LIVRE JDG 2010_DEF

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Cette phase préparatoire est tout à fait cruciale
pour ne pas dire capitale car c’est à ce moment
que le patient sait exactement de quel type
d’intervention chirurgicale il va bénéficier,
comment vont se dérouler toutes les étapes et
combien de temps elles dureront. Il sera infor-
mé sur l’organisation de ses visites obliga-
toires, à six semaines, à un an, à deux ans, à
cinq ans et à 10 ans. Toute l’équipe a insisté
sur deux points essentiels : le patient devra
être actif dans son traitement et
l’hospitalisation sera de courte durée .
L’admission : ou comment
confirmer des modalités de sortie
et le postopératoire ?
L’hospitalisation se produit encore la veille de
l’opération chirurgicale. Le patient est reçu par
les infirmières et le médecin de service. Puis
c’est le “défilé des intervenants” : l’anesthé-
siste, le kinésithérapeute, l’ergothérapeute et
le/les chirurgiens, tous vont insister de nou-
veau sur la prise en charge postopératoire
immédiate et reformuler très clairement au
patient le fait qu’il sera verticalisé et mobilisé
très précocement, le jour de l’opération si pos-
sible. Il recevra l’assistance de l’équipe mais il
devra être indépendant et actif le plus rapide-
ment possible dans son traitement. Enfin, on
confirmera son plan de sortie. Les données
médicales, chirurgicales, le consentement
éclairé lu et signé par le chirurgien et par le
patient seront vérifiés et le patient sera marqué
avec un feutre indélébile sur le côté de
l’opération. L’opération chirurgicale n’est pas
le sujet de notre propos. Cependant, il y plu-
sieurs faits importants à décrire et qui vont
conditionner les soins postopératoires et la
gestion de la douleur postopératoire :
• Chaque patient va recevoir le plus souvent
300 à 600 mg de GABAPENTIN (Neurontin),
20 mg de TEMAZEPAM, 150 mg de
RANITIDINE 2 heures avant l’opération.
• Une rachianesthésie utilisant une infusion
de P ROPOFOL.
• Le garrot pneumatique est utilisé dans la
plupart des interventions de prothèses de
genou de même que la navigation qui per-
met d’enregistrer toutes les informations
obtenues pendant l’opération.
• Le protocole de thromboprophylaxie utilise
encore majoritairement l’ASPIRINE 150 mg/jour
pendant 6 semaines, ou AVK ou HBPM en
cas de facteurs de risques.
• Chaque patient bénéficie de l’anesthésie
locale appelée “CALEDonian technique”
dont les principes sont basés sur la rééduca-
tion rapide expliquée par Kehlet [3] mais
aussi par Kerr et Kohlen [4].
• La prise en charge de la douleur ne concer-
ne pas que l’anesthésie locale que nous
allons décrire mais aussi l’approche multi-
disciplinaire qui est un point important sur
lequel nous reviendrons.
• La technique d’anesthésie locale : 200 ml de
NAROPIN (Ropivacaine) à 0.2 mg/ml qui
sont répartis de la façon suivante (fig. 2).
Une injection de 50 ml dans les capsules
postérieures et le ligament croisé postérieur,
30 ml au-dessus de l’espace supra-patellaire
au contact de l’os, quelques millilitres dans
les plans collatéraux périphériques et autour
du tendon rotulien et la tubérosité tibiale, et
enfin la mise en place d’un cathéter avant la
fermeture du genou (fig. 3). Finalement
100 ml de produit sont injectés dans les tis-
sus sous-cutanés. 20 ml seront injectés dans
le cathéter après fermeture de deux plans
sous-cutanés et cutanés ; le cathéter va res-
ter en place pour 24 heures et quelquefois
48 heures dans le cas des prothèses de révi-
sion et branché sur une pompe de type
ELASTOMERIC™ (fig. 4). Aucun redon n’est
mis en place ou exceptionnellement.
• Il convient d’ajouter que nous utilisons pour
tous les patients le “Tranexamic acid” en
peropératoire en même temps que
l’antiobioprophylaxie. Un pansement collé
de type DUODERM™ avec ACQUACEL occlus
l’incision [3]. Ce type de pansement est
important car il va permettre au patient
d’être mobilisé immédiatement sans risquer
d’engendrer de phlyctènes ni empêcher la
flexion du genou.
• Un bandage compressif sera laissé en place
pour 24 heures parfois moins longtemps, et
est remplacé par un système de type
CRYOCUFF™ couvrant le genou.
14 es JOURNÉES LYONNAISES DE CHIRURGIE DU GENOU
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