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Comment optimiser l’espace antérieur dans les PTG ?
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liennes dans une série de 21 PTG avec coupe
rotulienne asymétrique [10]. Dans une étude
in
vitro
, Anglin a noté que l’asymétrie de coupe
rotulienne est un facteur capital, mais qu’elle
n’influence vraiment la course rotulienne
qu’au-delà de 15° [1, 2]. A l’inverse, Chin, sur
une série de 39 instabilités rotuliennes réopé-
rées ne retrouve une asymétrie de coupe rotu-
lienne que dans un cas, alors qu’une coupe in-
suffisante, conduisant à une rotule trop épaisse
est notée chez 8 patients [4].
En pratique, la plupart des auteurs confirment
l’importance de la précision de la coupe rotu-
lienne mais certains considèrent qu’il est préfé-
rable de réaliser une coupe légèrement asymé-
trique, laissant plus d’os du côté médial afin de
reproduire une asymétrie “physiologique” de
5° à 7.5° [3, 8].
La résection
trochléenne
L’espace antérieur est largement conditionné
par le versant trochléen de l’articulation fé-
moro-patellaire. Or si le chirurgien garde une
marge de manœuvre du côté rotulien, il n’en est
pas de même du côté fémoral. L’épaisseur de la
trochlée est fixée par le design de l’implant et
diminuer la saillie expose au risque de fragili-
ser la corticale fémorale antérieure tandis que
l’augmenter expose au risque de conflits d’en-
gagement de la rotule.
Compte tenu des variations importantes de
saillie trochléenne (fig. 2), on comprend qu’il
est difficile de restaurer l’espace antérieur natif
[5]. Quand à compenser dans la coupe rotu-
lienne, cela peut être risqué car la coupe rotu-
lienne influe également sur l’espace antérieur
en flexion.
En pratique, la marge du chirurgien n’est que
de quelques millimètres au niveau de la saillie
trochléenne compte tenu des limites des im-
plants actuels.
Nous avons étudié l’influence des variations de
l’espace antérieur,
in vivo
sur une série de
114 PTG (Noetos fixe, cimentée, Tornier SA).
Les variations de saillie trochléenne au niveau
latéral influencent le gain de score douleur du
score KOOS (r=0,168 et p=0,037) ainsi que la
flexion mesurée à un an postopératoire (r=0,149
et p=0,05). Du côté médial, l’influence sur le
gain de score douleur était également retrouvée
(r=0,152 et p=0,05) mais pas sur la flexion
(p=0.,198) (fig. 3). Dans tous ces résultats, une
augmentation de saillie trochléenne par rapport
à l’état préopératoire diminue le score douleur
et la flexion du genou. Nous n’avons pas obser-
vé d’effet négatif d’un sous-dimensionnement.
Fig. 2: Distribution de la saillie trochléenne, mesurée sur le compartiment interne (à gauche “medial
condylar height”) et sur le compartiment externe (a droite “lateral condylar height”), mesurée chez les
femmes (colonnes noires) et chez les hommes (colonnes blanches). D’après Frehing [5] avec autorisation.