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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
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en cas de petite rotule sur un
composant fémoral de grande
taille.
VII.
O
rientation
diagnostic
a. Lâchage
de l’aileron interne
Le lâchage de l’aileron interne
survient dans la période pos-
topératoire précoce sur une
hémarthrose importante. Il
peut être favorisé par une fer-
meture insuffisante de l’aile-
ron rotulien interne, par une
rééducation trop agressive avec
travail forcé de la flexion sur
un genou hémarthrosique, par
un traumatisme ou une chute.
Cette étiologie représente une
bonne indication de geste isolé
sur les parties molles avec
suture de l’aileron interne et
reconstruction du MPFL.
b. Malposition ou
malrotation prothétique
fémoro-tibiale
Le mauvais positionnement
d’un ou des implants est une
des causes d’instabilité fémo-
ro-patellaire après PTG. La
malrotation est la cause la plus
souvent retrouvée en cas d’er-
reur de positionnement avec
rotation interne. La distance
TA-GT va être augmentée
ainsi que la bascule latérale
de la rotule. Cela favorise une
course rotulienne anormale et
donc l’instabilité fémoro-pa-
tellaire. Ce trouble de rotation
peut être au niveau du compo-
sant fémoral, du composant
tibial ou bien des deux (dans
ce cas, les troubles de rotation
s’ajoutent). Pour le composant
fémoral, le problème est l’ab-
sence de consensus concer-
nant les repères anatomiques
à prendre en compte pour le
positionnement du compo-
sant fémoral. Il est donc dif-
ficile de donner une méthode
infaillible. Néanmoins cela
explique pourquoi chez cer-
tains patients, le positionne-
ment en rotation n’est pas
anatomique et s’éloigne de «
l’enveloppe anatomique » du
patient. Plusieurs méthodes
sont utilisées pour la mise en
place du composant fémoral.
La première est de réaliser une
coupe parallèle à l’axe pos-
térieur condylien. Le but est
de rétablir l’anatomie distale
et postérieure des condyles
fémoraux. La deuxième est de
mettre une rotation externe
systématique par rapport à
l’axe condylien postérieur de
3 à 5° afin d’améliorer la course
rotulienne. Cela entraine auto-
matiquement une asymétrie
de l’espace en flexion en cas
de coupe tibiale orthogonale
associée. Et enfin une coupe
fémorale postérieure réalisée
avec tenseur selon la tech-
nique d’équilibrage des liga-
ments. Une autre difficulté est
de déterminer à partir de quel
degré de rotation interne cela
devient pathologique : faut-il
considérer que cela est patho-
logique dès le premier degré
de rotation interne, à partir
de 5° ou de 10° ? Dans notre
pratique, nous considérons
comme anormale une rotation
interne globale supérieure à 5°.
Une différence avec le genou
controlatéral supérieure de 10°
peut être considérée également
comme anormale.
Concernant le composant
tibial, le mauvais position-
nement est favorisé par une
exposition insuffisante du
bord postérieur du plateau
latéral et de la TTA. Le com-
posant tibial peut être placé en
rotation interne par rapport à
sa position correcte. Cela va
entrainer une latéralisation de
la tubérosité tibiale antérieure
et une augmentation de la
TA-GT. Bien qu’il n’y ait pas
de consensus franc, l’utilisation
de plusieurs repères pour le
placement du composant tibial
est fortement recommandée.
Nous conseillons trois repères
afin de placer de manière fiable
le composant tibial : le 1/3
médial de la TTA, l’axe passant
par le centre des deux plateaux
tibiaux donnant l’axe médio-
latéral du composant tibial et
enfin l’axe antéro-postérieur
partant de l’insertion du liga-
ment croisé postérieur (LCP)
au bord interne de la TTA
(ligne de Akagi). Il est admis
que le bord postérieur des
deux plateaux n’est pas un bon
repère et entraine une rotation
interne du composant tibial. Il
est donc important de ne pas
suivre ce repère. Le bord anté-
rieur du tibia et notamment
la courbe antérieure est éga-
lement un bon repère pour le
placement du composant tibial
(technique « curve on curve »).
c. Problème
directement lié
à l’appareil extenseur
Un appareil extenseur trop
court peut être une cause
d’instabilité fémoro-patellaire
en flexion. En cas de resurfa-
çage, une coupe insuffisante
entraine une augmentation de
l’épaisseur globale et de l’off-
set antérieur. Une coupe de la
rotule peut également créer une
bascule rotulienne. Une coupe
asymétrique avec résection de
la facette latérale augmente la
tension du retinaculum latéral
et entraine une bascule rotu-
lienne automatique. Le com-
posant rotulien peut être éga-
lement mal positionné (trop
latéral). En pratique lors de la
chirurgie e première intention,
le composant rotulien doit être
souvent médialisé, permettant
de diminuer la tension du reti-
naculum latéral, le recours à la
section d’aileron externe et le
risque de fracture de la rotule.
Nous réalisons en général au
cours de la PTG de première
intention une facétectomie
latérale externe avec posi-
tionnement médial du bouton
rotulien.
d. Design
des composants
Comme cela a été évoqué pré-
cédemment, la profondeur de
la gorge de la trochlée et la hau-
teur de la berge latérale sont
cruciales pour la stabilité. Il a
été démontré que les trochlées
prothétiques de nombreux
modèles utilisés dans le monde
présentent des critères de
MISE AU POINT