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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
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dysplasie trochléenne
(12)
. Les
modèles plus récents ont amé-
lioré le design de la trochlée
permettant de diminuer le
risque d’instabilité fémoro-pa-
tellaire
(10)
. De même le design
de l’implant rotulien est impor-
tant afin d’obtenir la meilleure
congruence possible.
e. Problème
ligamentaire
La tension excessive du retina-
culum latéral est une cause dif-
ficilement mesurable lors de la
chirurgie. Une rotation interne
du composant fémoral peut
aggraver ce phénomène. De
même en cas de PTG sur luxa-
tion ou subluxation latérale de
la rotule, il est important de
réaliser une libération latérale
(section aileron externe +/-
mini judet latéral). Il y a éga-
lement la participation d’une
amyotrophie ou d’une insuf-
fisance du vaste médial et du
MPFL. La présence d’un gar-
rot peut affecter les testings
peropératoires.
f. Facteur patient
Le Genu Valgum est un fac-
teur prédisposant : luxation
ou subluxation latérale de la
rotule, hypoplasie du condyle
externe, tension du retinacu-
lum latéral. Une voie externe
peut être préconisée dans ces
cas. Egalement, une déforma-
tion préopératoire importante,
une pathologie neuro muscu-
laire sous-jacente ou une obé-
sité sont des facteurs favori-
sants.
g. Problème
non lié au genou
(hanche)
Il est important de ne pas tou-
jours focaliser sur le genou en
particulier en cas d’antécédent
de traumatique du fémur/
hanche ou bien de prothèse
totale de hanche pouvant être
responsable d’un trouble de
rotation.
VIII.
I
ndication
Il faut différencier deux
grandes situations selon l’exis-
tence ou non d’une malrotation
et/ou malposition prothétique.
En cas de malposition prothé-
tique du composant fémoral,
la révision fémorale doit être
discutée. L’ablation du com-
posant fémoral n’est en géné-
ral pas très difficile. Il faudra
retrouver les repères utilisés
par le scanner avec l’axe transé-
picondylien. Il faut réaliser une
légère recoupe postérieure du
condyle interne qui est souvent
déjà réalisée avec l’ablation du
composant fémoral ou bien du
ciment. Une cale postérieure
du condyle externe permettra
d’assurer la rotation externe du
composant. Il est donc impor-
tant d’anticiper cette éventua-
lité et d’avoir à disposition de
matériel nécessaire.
Le composant tibial sera révi-
sé surtout en cas de révision
fémorale associée car il est
difficile de procéder au chan-
gement du composant tibial
en conservant le composant
fémoral. Egalement lorsqu’il
est nécessaire de passer à un
système avec contrainte plus
importante ou si bien si le
design prothétique est mau-
vais. En cas de trouble de rota-
tion isolé du composant tibial,
l’ostéotomie de la TTA est un
geste tout à fait efficace, simple
et adapté à la correction de la
rotation tibiale sans avoir à
changer l’implant. La média-
lisation de la TTA peut être
de 10 mm voire plus, jusqu’à
15 mm. La fixation sera réali-
sée par deux vis 4.5 mm. Cela
est d’autant plus intéressant
que la rotule peut être basse
ou haute et que l’on peut donc
modifier la hauteur de la rotule
en fonction.
En cas de malposition du
bouton rotulien, une recoupe
pourra être réalisée d’autant
plus que la coupe était oblique
ou bien insuffisante. Le bouton
rotulien sera médialisé et une
patellectomie verticale externe
par voie articulaire sera facile-
ment réalisée. Cela permet de
diminuer la tension sur le reti-
naculum latéral et de recentrer
la rotule sur le fémur.
En l’absence de malposition
prothétique, il faut considé-
rer les gestes sur les parties
molles. La section de l’aileron
externe sera quasiment systé-
matique d’autant plus que le
recentrage rotulien sera impos-
sible (medial-lateral tilt test).
En pratique il faut réaliser cela
en peropératoire afin d’obtenir
une rotule parfaitement cen-
trée aileron interne ouvert, test
sans le pouce, garrot dégonflé
de préférence.
La plastie du MPFL en cas de
tension excessive ou de fragili-
té de l’aileron interne. L’indica-
tion isolée idéale est le lâchage
d’aileron mais ce geste sera
quasiment toujours associé à
d’autres gestes (Figure 16). La
difficulté est technique. Nous
recommandons de préférence
une reconstruction avec ten-
don quadricipital pour divers
avantages : prélèvement dans
la voie d’abord, solidité, plastie
du VMO associée, pas de tun-
nel rotulien et fixation facile
par tunnel fémoral osseux. Il
faut faire attention à ce que
Figure 16 : Radiographies postopératoires après reconstruction du MPFL, section d’aile-
ron externe et médialisation de la TTA.
le MPFL ne soit pas seule la
structure qui stabilise la rotule
car il ne permettra pas d’éviter
la luxation en cas de tension
trop importante.
En cas de rotule non resurfa-
cée, il est fortement conseillé
de la resurfacer afin d’amélio-
rer la congruence fémoro-pa-
tellaire. Enfin, en cas de design
prothétique médiocre, il faudra
considérer le changement des
implants.
IX.
C
onclusion
L’instabilité fémoro-patellaire
après PTG est une compli-
cation rare mais de pronostic
médiocre. L’incidence est en
baisse avec l’amélioration des
techniques chirurgicales et
également la modernisation du
design des implants qui pro-
curent une meilleure stabilité
fémoro-patellaire. Un bilan
rigoureux est nécessaire afin
d’établir la cause de l’instabilité
fémoro-patellaire sans oublier
que la cause peut être multi-
factorielle. La démarche dia-
gnostique permet de détermi-
ner et d’anticiper la meilleure
conduite à tenir chirurgicale.
Cette démarche s’inscrit dans
le concept du traitement « à la
carte ».
g
MISE AU POINT