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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
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une forme arrondie, plusieurs
repères sont utilisés dans la
littérature : soit son sommet
(comme dans la mesure de la
distance TA-GT), soit son ver-
sant médial (comme lors des
repérages peropératoires) ou
encore le tiers médial du ten-
don patellaire. Les rotations
fémorales et tibiales s’addi-
tionnent. Par convention, la
rotation externe est positive
(+), la rotation interne est
négative (-).
La TAGT prothétique est
mesurée en superposant la
coupe passant par la trochlée
fémorale et la tubérosité tibiale
antérieure. Elle peut être com-
parée avec le côté sain. Cette
TAGT va augmenter en cas de
rotation interne du composant
tibial, rotation interne du com-
posant fémoral, et position-
nement interne du composant
fémoral (Figure 15).
La torsion du fémur est l’angle
entre l’axe du col et le plan
bicondylien postérieur. La
rotation au sein de la pro-
thèse est l’angle entre le plan
bicondylien et la tangente au
bord postérieur de l’embase
tibiale. Normalement cet angle
est nul. La rotation entre insert
polyéthylène et embase tibiale
en cas d’insert mobile est
l’angle entre les tangentes aux
bords postérieurs de l’insert
polyéthylène et de l’embase.
Normalement cet angle est
également nul.
La torsion tibiale est l’angle
entre l’axe transversal du tibia
proximal et l’axe bi-malléolaire.
Un SPECT-CT (single-photon
emission computed tomogra-
phy-computed tomography)
peut être intéressant en cas
de douleurs rotuliennes ou de
conflit fémoro-patellaire par
exemple sur une subluxation
latérale de la rotule. C’est une
imagerie hybride couplant un
examen tomographique et la
réalisation d’une scintigraphie
osseuse.
V.
É
chographie
L’échographie permet une
étude dynamique du genou en
extension et flexion et surtout
une étude des parties molles
adjacentes à la prothèse. Elle
est essentielle en cas de doute
sur la continuité de l’appareil
extenseur. Une rupture de l’ap-
pareil extenseur peut être asso-
ciée à une luxation rotulienne
et est parfois cliniquement dif-
ficile à objectiver à cause de la
douleur. Il faut donc vérifier
l’intégrité de l’appareil exten-
seur, étudier le tendon rotu-
lien mais également le tendon
quadricipital notamment au
niveau de la voie d’abord. Cer-
taines voies de type quad snip
peuvent fragiliser le tendon
quadricipital et changer la CAT
thérapeutique.
VI.
A
nalyse
du
compte
rendu
opératoire
Cette analyse est importante.
En cas de PTG non réalisée
par le chirurgien qui objective
la complication, il est impéra-
tif de le récupérer. On notera
la voie d’abord réalisée (para
patellaire interne, mid vas-
tus, subvastus, voie latérale de
Keblish). Par exemple dans un
genu valgum opéré par voie
interne, l’articulation fémo-
ro-patellaire en cas d’insta-
bilité pré existante peut être
déséquilibrée par la section
de l’aileron rotulien interne. Il
faut rechercher les éventuelles
difficultés peropératoires et
la stabilité peropératoire de la
rotule et si une section d’ai-
leron externe a été nécessaire
pour améliorer une course
rotulienne médiocre. Ces don-
nées peuvent orienter la stra-
tégie thérapeutique. En effet,
en cas de stabilité peropéra-
toire médiocre, cela signifie
que les gestes sur les parties
molles isolées (plastie VMO/
reconstruction du MPFL et
section aileron externe) ne
seront probablement pas suf-
fisants pour stabiliser défini-
tivement la rotule. Les don-
nées sur l’implant et le design
prothétique sont également
essentiels. Nous savons que de
nombreuses prothèses posées
actuellement présentent des
critères de dysplasie au niveau
du dessin de la trochlée
(10)
. Un
dessin de trochlée médiocre est
un facteur majeur d’instabilité
fémoro-patellaire tout comme
cela est le cas dans l’instabili-
té fémoro-patellaire sur genou
natif. Enfin les données sur la
rotule sont notées : elle peut-
être resurfacée ou non ; le type
de bouton est le plus souvent
en dôme ou anatomique
(11)
. La
taille du bouton rotulien peut
favoriser une instabilité ou une
bascule rotulienne, notamment
trémité proximale du tibia. Le
plus grand axe transversal en
cas de pièce ovale peut être
utilisée ou bien la tangente au
bord postérieur du composant
tibial, à peu près à hauteur de
l’extrémité distale de la fibu-
la. L’axe antéro-postérieur du
tibia est la perpendiculaire à
son axe transversal (Figure 13).
La rotation de la pièce tibiale est
mesurée en repérant le centre
géométrique de l’extrémité
proximale du tibia, en général
confondu avec le centre de la
quille. Sur une reconstruc-
tion plus distale qui passe par
la TTA, on projette ce centre
géométrique et, à partir de ce
point, on trace une ligne vers
le sommet de la TTA. L’angle
que fait cette ligne avec la per-
pendiculaire à l’axe transversal
de l’embase est l’angle de rota-
tion de la pièce tibiale par rap-
port au tibia (Figure 14). Pour
Berger, la pièce tibiale doit être
positionnée en rotation interne
de 18°+/-2,6° par rapport à
l’axe centre du tibia/sommet
de la TTA (angle ouvert latéra-
lement). La TTA ayant souvent
Figure 13 : Axe transversal et anté-
ro-postérieur du composant tibial.
Figure 14 : Rotation de la pièce tibiale
de 13°.
Figure 15 : Mesure de TA-GT pro-
thétique. Cette mesure est difficile car le
centre de la trochlée métallique est parfois
délicat à préciser.
Figure 12 : Rotation de la pièce fémorale
mesurée ici par rapport à l’axe trans-épi-
condylien anatomique. Dans ce cas, on
retrouve un angle ouvert en interne de
5.8° correspondant à la rotation interne
du composant fémoral.
MISE AU POINT