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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
Figure 8 : Le positionnement du bouton rotulien est étudié avec la mesure du tilt et de la
bascule selon Gomes et al
(6)
.
Figure 9 : Coupe scanner passant par le
composant fémoral sans MAR.
Figure 10 : La même coupe scanner avec
MAR.
Figure 11 : Axe trans-épicondylien ana-
tomique et chirurgical. L’angulation entre
les deux axes est d’environ 3°.
De même le positionnement
médio-latéral du composant
fémoral ou tibial peut être
évalué car il influence la dis-
tance tubérosité tibiale anté-
rieure / gorge de trochlée
(TA-GT). La vue axiale est
essentielle et doit être bilaté-
rale. Elle est réalisée à 30° de
flexion. En cas de vues axiales
à 45°, une subluxation rotu-
lienne peut ne pas être objec-
tivée (la rotule est déjà bien
engagée à 45° de flexion et
donc
souvent
recentrée).
Le positionnement du bou-
ton rotulien est étudié avec
la mesure du tilt et de la bas-
cule
(6)
(Figure 8) :
- Distance x : glissement rotu-
lien ou distance entre le milieu
de la trochlee et le milieu de
l’implant rotulien (tilt rotu-
lien). Une Distance x>5mm est
considérée comme anormale.
- Angle α : angle entre le plan
de coupe de la rotule et le
plan d’ouverture de la trochlee
(Patellar Tilt Angle). Un Angle
α>5° lateralement ou media-
lement est considere comme
anormal.
Par convention, la distance
ou l’angle est positif lorsque
la translation ou bascule de
la rotule est externe et nega-
tive lorsqu’elle est interne. La
rotule est dite « subluxee » lors-
qu’une des deux mesures au
moins est consideree comme
anormale.
L’usure anormale du poly-éthy-
lène rotulien peut être parfois
retrouvée et est d’ailleurs de
survenue rapide en cas d’ins-
tabilité fémoro-patellaire. Il
est intéressant de compa-
rer l’épaisseur préopératoire
et l’épaisseur postopératoire
totale en cas de resurfaçage ou
bien de comparer avec la rotule
controlatérale en cas de genou
controlatéral sain. Il n’est pas
rare que l’épaisseur de la rotule
soit augmentée en postopéra-
toire.
Enfin Il est important d’éli-
miner un trouble de rotation
non lié au genou mais à une
pathologie de la hanche (en
cas de PTH ou d’antécédent
traumatique) et de demander
les clichés nécessaires (hanche,
fémur).
IV.
B
ilan
scanner
Il est essentiel et doit être
systématiquement réalisé. Il
est important d’en faire la
demande en précisant le pro-
tocole souhaité. Il faut idéale-
ment des coupes fines, d’envi-
ron 1mm d’épaisseur, dans les
plans axial, frontal (parallèle
au plan bicondylien posté-
rieur) et sagittal (perpendicu-
laire au précédent). La mesure
de la rotation des implants est
réalisée à partir des recons-
tructions axiales obtenues en
étant bien perpendiculaire à
l’axe mécanique du fémur et
du tibia. Des coupes sur le
col fémoral avec reconstruc-
tion secondaire d’une coupe
axiale épaisse englobant les
têtes et cols fémoraux ainsi
que des coupes sur la cheville
sont importantes. Les coupes
doivent être bilatérales pour
comparaison avec le membre
controlatéral avec atténuation
des artéfacts liés aux implants
(MAR : Metal Artifact Reduc-
tion) (Figures 9 et 10). Enfin
la tubérosité tibiale antérieure
doit être visualisée entièrement
sur les coupes tibiales.
Plusieurs mesures sont à réa-
liser. Il est fortement conseil-
lé de réaliser les mesures soit
même ou du moins de vérifier
l’exactitude par exemple avec
un logiciel de type Osirix®.
Les différents axes ou repères
à rechercher sont :
- Axe du col fémoral.
- Axe de la rotule.
- Axe transépicondylien (ana-
tomique et/ou chirurgical).
- Axe bicondylien postérieur.
- Axe de l’implant polyéthy-
lène.
- Axe tranversal du composant
tibial et son axe antéro-posté-
rieur.
- TTA.
- Axe b i -ma l l éo l a i r e à l a
cheville.
L’axe transépicondylien est
visualisé sur la coupe axiale
passant par les insertions
condyliennes des ligaments
collatéraux du genou. Le liga-
ment collatéral latéral s’insère
sur le tubercule épicondylien
latéral. Le ligament collatéral
médial s’insère de manière plus
variable, habituellement sur
une petite fossette. L’axe pas-
sant par cette fossette jusqu’au
tubercule épicondylien laté-
ral est l’axe transépicondylien
chirurgical (de Berger
(7)
). La
ligne qui joint la saillie de l’épi-
condyle médial et le tubercule
épicondylien latéral est l’axe
transépicondylien anatomique
de Yoshioka
(8)
. Il y a une dif-
férence de 3° environ entre les
deux axes
(9)
(Figure 11).
L’axe bicondylien postérieur
est la ligne passant par le bord
postérieur des deux condyles
prothétiques. L’angle entre
les axes transépicondylien et
bicondylien postérieur est la
torsion épiphysaire distale
fémorale présentant de fortes
variations individuelles. L’angle
entre l’axe transépicondylien
et l’axe bicondylien postérieur
prothétique est l’angle de rota-
tion de la pièce fémorale. Si cet
angle est ouvert médialement,
la rotation est interne. S’il est
ouvert latéralement, elle est
externe (Figure 12).
L’axe transversal du compo-
sant tibial est tracé sur une
coupe axiale passant par l’ex-
MISE AU POINT