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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
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un seul exemplaire sans subs-
titution possible (risque d’arrêt
de la procédure en urgence, «
NO GO »
(19)
) et d’autant que
la chirurgie est réalisée dans
un établissement à roulement
(turn-over) rapide.
Check-list
La check-list initiée par l’Orga-
nisation Mondiale de la Santé
puis établie et opposée par la
Haute Autorité de Santé
(20)
a
permis de standardiser les pro-
cédures de sécurité péri-opé-
ratoires. Il est intéressant de
constater que son bon fonc-
tionnellement est tristement
dépendant du bon vouloir du
chirurgien, caractéristique que
l’on retrouve dans le monde
entier
(21)
. Cette check-list,
de fonctionnement orale et
retranscrite à l’écrit, permet à
elle seule d’éliminer efficace-
ment un grand nombre d’évè-
nements indésirables graves
comme les erreurs d’identité,
de latéralité, de matériel et
d’antibioprophylaxie
(22)
.
Antibioprophylaxie
La mise en place, la réalisation
et la traçabilité de l’antibiopro-
phylaxie en collaboration avec
le médecin anesthésiste rend
co-responsables les deux pra-
ticiens en cas de litige. Leur
responsabilité civile sera donc
partagée à 50 % sauf si un pro-
tocole spécifique a été établi
et validé collégialement dans
l’établissement. De la même
façon la nature même de l’an-
tibioprophylaxie devra être
conforme au Comité de Lutte
contre les Infections Nosoco-
miales local (CLIN)
(23)
qui lui
même suit généralement les
recommandations des socié-
tés savantes
(24)
. L’adminis-
tration doit précéder le début
de l’intervention d’environ
30 minutes. La séquence d’in-
jection des produits d’induc-
tion doit être séparée de 5 a
10 minutes de celle de l’anti-
bioprophylaxie. En l’absence
d’allergie le protocole usuel fait
appel à des céphalosporines
de 1
re
génération comme la
céfazoline en administration
intraveineuse lente à la poso-
logie de 2 g (multiplié par
2 chez l’obèse). En cas d’aller-
gie la gentamycine (5 mg/kg)
sera associée à la clindamycine
(600 mg) ou la vancomycine
(15 mg/kg/60 min) en admi-
nistration intraveineuse lente.
Une antibiothérapie supérieure
à 24 h n’est pas recommandée.
Les protocoles étant standar-
disés, il est donc aisé d’anno-
ter de manière automatisée
lors de la rédaction du compte
rendu opératoire la présence
d’une antibioprophylaxie et
sa nature. Ceci facilitera gran-
dement le travail de l’expert
dans la recherche de traçabili-
té notamment face à des dos-
siers d’établissements de soins
pouvant contenir plusieurs
dizaines de pages souvent non
classées.
L’absence d’antibioprophylaxie
rendra les praticiens respon-
sables d’une perte de chance
de 50 % (soit 25 % imputable
au chirurgien et 25 % impu-
table au médecin anesthésiste)
dans les risques de survenue
d’une infection sur prothèse
totale de genou.
Compte rendu opératoire
Une attention particulière est
à apporter au compte rendu
opératoire. En cas de dos-
siers incomplets ou complexes
c’est l’élément le plus facile à
récupérer. Pour être complet,
il doit reprendre les éléments
du diagnostic et de l’indication
ainsi que la traçabilité précise
de l’antibioprophylaxie et du
matériel utilisé et implanté
(25)
(26)
. En effet, ces données sont
classiquement tracées dans des
documents qui ne sont plus
accessibles quand la procédure
est en cours (dossier anesthé-
sique, dossier clinique).
Compte rendu d'hospitalisation
Le compte rendu d’hospitali-
sation est aussi important que
le compte rendu opératoire et
sont rôle a d’ailleurs été récem-
ment revalorisé et ses éléments
constitutifs précisés
(27)
. Il s’at-
tache aussi bien à la période
péri-opératoire qu’à la période
post-opératoire
immédiate
et permet de relater la surve-
nue de tout événement (phlé-
bite, infections, etc). Certaines
annotations sont devenues
opposables :
- L’identification du patient,
du médecin traitant, le cas
échéant du praticien adres-
seur, ainsi que l'identification
du médecin de l'établissement
de santé qui a pris en charge le
patient avec les dates et moda-
lités d'entrée et de sortie d'hos-
pitalisation ;
- Le motif d'hospitalisation ;
- La synthèse médicale du
séjour précisant le cas échéant,
les événements indésirables
survenus pendant l'hospita-
lisation, l'identification de
micro-organismes multi-résis-
tants ou émergents, l'adminis-
tration de produits sanguins ou
dérivés du sang, la pose d'un
dispositif médical implan-
table ;
- Les traitements prescrits à
la sortie de l'établissement (ou
ordonnances de sortie) et ceux
arrêtés durant le séjour et le
motif d'arrêt ou de remplace-
ment, en précisant, notamment
pour les traitements médica-
menteux, la posologie et la
durée du traitement ;
- L’annonce, le cas échéant, de
l'attente de résultats d'examens
ou d'autres informations qui
compléteront cette lettre de
liaison ;
- Les suites à donner, le cas
échéant, y compris d'ordre
médico-social, tels que les
actes prévus et à programmer,
recommandations et surveil-
lances particulières.
Le suivi et la survenue
de l'infection
Le nombre de consultations
et les délais ne sont pas oppo-
sables mais sont à adapter à
l’évolution clinique. A chaque
consultation doit correspondre
une observation et/ou courrier
aux correspondants. Les cri-
tères objectifs et chiffrés sont
recommandés (score, mobili-
tés) car ils ont un impact sur
l’imputabilité de l’infection et
sur l’évaluation de ses consé-
quences fonctionnelles.
En cas de suspicion d’infec-
tion, le praticien doit s’effor-
cer de dépasser la tendance
naturelle à vouloir réaliser une
prise en charge seul et à bas
bruit. Il devra plutôt mettre
rapidement en place toutes les
stratégies diagnostiques et thé-
rapeutiques pluridisciplinaires
recommandées et énoncées
précédemment afin d’éliminer
le risque de perte de chance
par perte de temps.
La survenue d’une infection en
tant que tel n’est pas fautive.
C’est l’absence de prévention
et sa prise en charge inadaptée
qui le sont. La bonne connais-
sance des bonnes pratiques
et la tenue parfaite du dossier
permettent ainsi de l’aborder
sans sentiment de culpabilité,
sentiment qui peut être renfor-
cé par les dires du patient.
L’écrit est à privilégier à l’oral
dans les transmissions entre
les correspondants ou avec le
patient. Les messages électro-
niques (email) sont intéressants
mais seront plus pertinents s’ils
sont intégrés au dossier-pa-
tient informatisé. Des conver-
sations téléphoniques peuvent
être réalisées mais leur résumé
sera retranscrit par écrit dans le
dossier-patient.
Il est fondamental de conser-
ver un double des comptes
rendus d’examens ou à défaut
un résumé précis puisque ceux
ci ne seront à nouveau dispo-
nibles qu’au moment de l’ex-
pertise contradictoire.
COMPLICATIONS