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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
INFECTION ET PTG : ASPECTS MÉDICO-LÉGAUX,
SÉCURISER UN DOSSIER
ET RÈGLES DE BONNES PRATIQUES
F. WEPPE
1
, M. DUTERTRE
2
1
Lyon ortho clinic, 29b avenue des Sources, 69009 LYON
2
Clinique de la Sauvegarde, 480 avenue Ben Gourion, 69009 LYON
La chirurgie orthopédique et
en particulier prothétique du
genou est une chirurgie fonc-
tionnelle. L’objectif est donc
d’améliorer la condition du
patient et, de fait, sa satis-
faction. La survenue d’une
complication est toujours
vécue de manière douloureuse
par le patient mais aussi par le
chirurgien même si les deux
parties ont bien conscience du
risque dès la première consul-
tation. La complication infec-
tieuse est une complication
redoutée en matière prothé-
tique avec 2 000 à 2 500 cas
par an et un taux de près de
0,34 %
(1)
à 0,6%
(2)
pour les
prothèses de genou en France
et allant de 1 à 2 % pour les
Anglo-saxons
(3) (4)
. C’est la pre-
mière complication rencontrée
dans les différentes procé-
dures médico-légales notam-
ment en raison de ses consé-
quences économiques
(5)
. Ces
procédures sont fréquentes
en chirurgie orthopédique
(1 mise en cause tous les 18
mois) même si l’on observe
une tendance à la stabilisation
depuis 2012
(6)
. La propor-
tion importante des infec-
tions dans les mises en cause
est multifactorielle associant
une médiatisation impor-
tante des infections dites «
nosocomiales », l’importance
des conséquences sur les
traitements et sur le résul-
tat fonctionnel final ainsi que
la loi de du 4 mars 2002 dite
« Kouchner » et ses modifica-
tions en matière de responsabi-
lité et modalités procédurales
(7)
.
En cas de survenue d’une
infection sur prothèse totale
de genou (PTG), le chirurgien
orthopédiste appréhendera de
manière optimale sa gestion
technique et émotionnelle par
la connaissance de deux élé-
ments essentiels : les règles
de bonnes pratiques actuelles
(c’est à dire au moment des
faits) en matière d’infection
sur PTG et la tenue du dossier
patient et règles de procédure
médico-légales.
I
nfection
sur
prothèse
totale de genou
(IPTG) :
les
bonnes
pratiques
Diagnostic d'une IPTG
Diagnostic clinique
Dans le mois suivant la pose,
une IPTG doit être suspectée
devant des signes inflamma-
toires locaux, un écoulement,
une désunion ou une nécrose
de la cicatrice, la réapparition
ou l’aggravation d’une douleur,
un épanchement intra-articu-
laire douloureux, un syndrome
fébrile inexpliqué.
Une infection retardée ou tar-
dive est suspectée devant des
douleurs persistantes et/ou
une dégradation fonctionnelle,
même en l’absence de signes
inflammatoires locaux. En pré-
sence d’une fistule, d’un abcès
ou d’un écoulement purulent,
l’IPTG est certaine
(8)
.
Examens paracliniques
Quand une IPTG est suspectée,
il est recommandé d’effectuer
avant toute antibiothérapie (ou
après une fenêtre d’au moins
72 h) une ponction de liquide
articulaire ou d’une éventuelle
collection
péri-prothétique,
éventuellement
radio-gui-
dée, sous conditions d’asepsie
chirurgicale, pour cytologie
(compte des Polynucléaires
Neutrophyles), examen direct
et cultures bactériologiques
à conserver au minimum
14 jours. L’acheminement au
laboratoire doit être rapide. La
seringue ayant servi à réaliser
la ponction est adressée direc-
tement au laboratoire, après
avoir rempli un tube hépariné
ou citraté pour la cytologie, et
après mise en place d’un bou-
chon hermétique stérile. Il est
recommandé
d’ensemencer
des flacons d’hémocultures
aéro- et anaérobies en cas de
délai d’acheminement au labo-
ratoire supérieur à 2 heures.
Quand un geste de reprise
chirurgicale est d’emblée pro-
grammé et/ou en cas de certi-
tude diagnostique, la ponction
préopératoire n’est pas néces-
saire. Les écouvillons sur cica-
trice désunie ou fistule sont à
proscrire.
Un dosage de la C-Réactive
Protéine (CRP) sera réalisé,
même si l’absence de syn-
drome inflammatoire ne per-
met pas d’exclure le diagnostic
d’IPTG. La réalisation d’hé-
mocultures est recommandée.
Le dosage de la procalcitonine
n’a pas d’intérêt démontré car
présente une faible valeur pré-
dictive négative (VPN) dans
cette situation.
La place des examens d’ima-
gerie est restreinte en cas
d’IPTG précoce ou hémato-
gène ; l’échographie permet
de rechercher un épanche-
ment intra-articulaire ou une
collection péri-prothétique en
vue d’une ponction. En cas de
suspicion d’IPTG retardée/
tardive, des radiographies
simples sont réalisées en pre-
mière intention à la recherche
d’un descellement, de zones
d’ostéolyse et/ou d’apposi-
tions périostées. Le scanner
avec injection de produit de
contraste et l’IRM (9) per-
mettent une analyse plus pré-
cise des anomalies osseuses
péri-prothétiques
et
des
parties molles. Les examens
scintigraphiques (scintigra-
phie osseuse au technétium,
scintigraphie aux polynu-
cléaires marqués) ont une
bonne VPN (90-100 %),
mais une mauvaise spé-
cificité ; ils doivent être
réalisée au minimum 6 mois
après la pose de matériel pour
être interprétables.
COMPLICATIONS