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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
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Figure 2 : Quadriceps snip.
2.
C
hoix de
l
’
arthrotomie
Si le type d’arthrotomie pré-
existante (parapatellaire laté-
rale ou médiale) est souvent
facile à identifier en fonction
de l’incision cutanée, ce n’est
pas toujours le cas et il semble
important pour le chirurgien
d’avoir à sa disposition le
compte rendu opératoire pré-
alable de l’arthroplastie avant
d’envisager une reprise. En
effet, la vascularisation arté-
rielle patellaire provient prin-
cipalement de l’artère géni-
culée supérolatérale, plus que
de la supéromédiale. Aussi,
il convient dans la mesure du
possible de toujours préférer
reprendre la même arthroto-
mie, même parapatellaire laté-
rale, sinon il existe un risque de
nécrose de la patella.
3.
G
estion
du
système
extenseur
et
exposition
profonde
du genou
Dans la majorité des cas de
changement de PTG, une
arthotomie
parapatellaire
médiale est réalisée. Un mobi-
lité du genou et une hauteur de
rotule suffisantes permettent
dans la majorité des cas d’éver-
ser la rotule afin d’obtenir une
exposition satisfaisante. En cas
de traction importante sur le
ligament patellaire, l’utilisation
d’un clou permet souvent de
s’affranchir du risque d’avul-
sion, artifice technique simple
que nous recommandons de
façon systématique.
Dans certains cas, la luxation
est impossible, aussi une simple
éversion autorise souvent l’ex-
position du genou, permet-
tant l’ablation de la fibrose du
cul de sac sous quadricipital,
des gouttières condyliennes,
et donc l’ablation aisée des
implants. Une fois la prothèse
retirée, la tension sur l’appa-
reil extenseur est moindre et
la rotule peut le plus souvent
alors être éversée.
Dans certains cas, notamment
sur genou raide, la rotule ne
peut malgré tout pas être luxée
ni éversée. Il convient alors
de faire une exposition plus
invasive au niveau du système
extenseur.
Il faut savoir envisager et anti-
ciper ce type de geste de façon
isolée, en évitant à au maxi-
mum d’additionner un geste
proximal et un geste distal, au
risque de fragiliser grandement
le système extenseur.
Au niveau proximal, l’exposi-
tion du genou peut être faci-
litée par une exposition plus
extensive sur le tendon quadri-
cipital à l’aide d’un « quadriceps
snip », voire d’une plastie en V-Y.
Le quadriceps snip est une
extension oblique supérolaté-
rale de l’arthrotomie parapatel-
laire dans le tendon quadricipital
(figure 2), qui permet une éver-
sion plus facile de la rotule en
relâchant les forces proximales
sur le système extenseur
(11)
. Une
suture bord à bord en fin d’in-
tervention sur cette incision
oblique met peu de contraintes
sur le tendon et ne modifie pas
les suites postopératoires, per-
mettant en outre dans certains
cas l’association à une ostéo-
tomie de la Tubérosité Tibiale
Antérieure (TTA).
La plastie en V-Y du tendon
quadricipital (figure 3) est indi-
quée dans les cas de raideur
sévère du genou et de néces-
sité d’allongement du système
extenseur, permettant une
éversion facile de la rotule. La
technique chirurgicale décrite
par Coonse and Adams
(3)
en 1943 prolonge l’arthro-
tomie parapatellaire médiale
TECHNIQUE
Figure 3 : Plastie en V-Y.