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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
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Figure 8 : Vue arthroscopique d’une PTG.
Figure 9 : Libération de la fibrose au shaver.
Figure 10 : fibrose péri patellaire.
Figure 11 : reflet du shaver sur le carter
fémoral.
1.
Manipulation
du genou
sous anesthésie
Cette méthode s’applique à la
raideur précoce en l’absence
d’erreur technique majeure
identifiée, et particulièrement
aux raideurs en flexion, avant
que les adhérences ne soient
trop épaisses et rigides. Un
délai inférieur à 2 à 3 mois est
habituellement recommandé.
Plus la mobilisation est pré-
coce, meilleur est le résultat
avec plus de 80 % de résultats
satisfaisants
(9,34)
. La encore, il
n’existe pas de consensus sur
le délai précis et l’importance
de la limitation articulaire.
Cette méthode non invasive
n’est pourtant pas dépourvue
de risques : désunion cutanée
si trop précoce, fracture et
rupture de l’appareil exten-
seur (Figure 7), échec si trop
tardive. Un délai de deux mois
semble donc un bon compro-
mis, à distance de la cicatrisa-
tion et avant l’apparition d’ad-
hérences fixées.
2.
Arthrolyse
Au delà de cette période ou en
cas d’échec de la manipulation
sous anesthésie, une arthrolyse
peut être proposée. L’ar-
throlyse arthoscopique est par-
ticulièrement indiquée avant
6 mois et s’adresse surtout aux
raideurs en flexion car l’espace
postérieur n’est pas accessible
sous arthroscopie. Toutefois,
la libération antérieure en par-
ticulier de l’échancrure, peut
améliorer un flexum.
Il s’agit de réaliser une syno-
vectomie et un débridement
des espaces de glissement
péri articulaires à l’aide des
voies d’abord arthroscopiques
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classiques antéro latérale et
antéro médiale, associées géné-
ralement à deux voies d’abord
arthroscopiques supra patel-
laires (cul de sac sous-qua-
dricipital, ligament de Hoffa,
échancrure, rampes condy-
liennes, ailerons rotuliens)
(Figures 8 à 12).
L’arthrolyse
arthroscopique
reste rare et les séries publiées
sont habituellement de petite
taille. Les résultats semblent
presque aussi bons que la
mobilisation sous anesthésie,
à condition encore une fois
d’être dans un délai raisonnable
(inférieur à 6 mois)
(35)
.
Au delà de 6 mois, l’arthrolyse
arthroscopique est inefficace
(34)
. Il faut alors réaliser une
arthrolyse à ciel ouvert, soit
limitée à l’articulation, soit
étendue à la cuisse, jusqu’à
la section du droit antérieur
(intervention de Judet) avec
libération de chaque mus-
cle. En cas de flexum, une
arthrolyse postérieure doit être
réalisée, avec classiquement
deux voies d’abord postéro
médiale et postéro latérale que
l’on rejoint progressivement.
Le taux de succès le plus élevé
en terme d’amplitudes articu-
laires est obtenu avec la mobi-
lisation sous anesthésie lorsque
celle-ci est réalisée dans les
délais recommandés (avant 2 à
3 mois). L’arthrolyse arthros-
copique et l’arthrolyse à ciel
ouvert offrent des résultats
comparables.
Enfin, à distance, un change-
ment d’implant peut être dis-
cuté, mais la reprise sans cause
mécanique identifiée donne
des résultats mitigés et expose
à la survenue de complications
supplémentaires
(36,37)
, en par-
ticulier au risque de raideur
itérative. Cela doit être pris
en compte dans le choix de
l’indication et bien exposé au
patient.
En cas de raideur liée à une
erreur technique, le change-
ment de prothèse s’impose,
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