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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
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une amplitude de contraintes
à l’interface articulaire entre
le composant fémoral et son
insert en polyéthylène qu’il
faut gérer dans le profil de l’as-
semblage et des surfaces asso-
ciées. Quatre localisations sont
à prendre en considération :
- La nature et l’état de surface
du polyéthylène (et conjointe-
ment du chrome cobalt) dans
la zone de déroulement du
rayon de courbure.
- La forme et la clairance de
la came de postéro-stabilisa-
tion aux différents degrés de
flexion (depuis la phase d’hy-
per-extension jusqu’à la phase
« d’enroulement » autour de la
came en fin de flexion).
- L’assemblage
mécanique
entre l’insert en polyéthylène
et l’embase tibiale.
- L’interface os-prothèse (plus
particulièrement au niveau
tibial) auquel sont transmises
ces contraintes et pouvant
influer sur la pérennité de la
fixation de l’implant.
Les deux premiers points ont
déjà été évoqués dans la par-
tie traitant des exigences de la
postéro-substitution. Le choix
de conception du plateau fixe
versus le plateau mobile est à
évoquer puisqu’il est théori-
quement établi que la mobi-
lité rotatoire viserait à dissi-
per une partie des contraintes
transmises (plutôt lors de la
rotation tibiale)
(31)
. Pourtant,
les résultats de la littérature
ne permettent pas de mettre
en évidence de supériorité cli-
nique d’une option comparée
à l’autre
(32, 33)
. En revanche,
plusieurs auteurs ont iden-
Figure 8 : Poignée de préhension universelle de l’ancillaire.
Figure 7 : Rotule à cimenter permettant
un guidage dans le sillon trochléen associé
à une surface d’appui étendue aux berges
trochléennes.
Toutefois, une option de rotule
en dôme a été maintenue dans
la gamme pour répondre aux
besoins spécifiques et/ou
habitudes chirurgicales parti-
culières.
9)
La simplification
et la répétabilité
du geste opératoire :
l’ancillaire
L’objectif d’un ancillaire de
dernière génération est d’être
fiable et d’éviter les gestes
superflus. Pour cela, le guide
de coupe doit pouvoir être sta-
bilisé par des clous vissés mis
et retirés au moteur.
Les guides de coupe doivent
permettre de garantir le
volume de résection nécessaire
à l’encombrement prothétique,
d’effectuer des rotations fémo-
rales adéquates (essentielle-
ment dans les déformations en
valgus).
La précision des coupes garan-
tit une optimisation du contact
entre l’implant et la résection
osseuse. Ce paramètre associé
au respect de l’alignement reste
fondamental pour la pérennité
de la fixation sans ciment.
30. Prudhon JL, Verdier R.
Cemented or cementless total knee arthroplasty?
- Comparative
results of 200 cases at a minimum follow-up of 11 years. Sicot j. 2017;3:70.
31. Bottlang M, Erne OK, Lacatusu E, Sommers MB, Kessler O.
A mobile-bearing knee
prosthesis can reduce strain at the proximal tibia.
Clin Orthop Relat Res. 2006;447:105-11.
32. Apostolopoulos AP, Michos IV, Mavrogenis AF, Chronopoulos E, Papachristou
G, Lallos SN, et al.
Fixed versus mobile bearing knee arthroplasty: a review of kinematics and results.
J Long Term Eff Med Implants. 2011;21(3):197-203.
33. Post ZD, Matar WY, van de Leur T, Grossman EL, Austin MS.
Mobile-bearing total
knee arthroplasty: better than a fixed-bearing?
J Arthroplasty. 2010;25(6):998-1003.
34. Andersen MR, Winther N, Lind T, SchroDer H, Flivik G, Petersen MM.
Monoblock versus modular polyethylene insert in uncemented total knee arthroplasty.
Acta Orthop.
2016;87(6):607-14.
35. Abdel MP, Gesell MW, Hoedt CW, Meyers KN, Wright TM, Haas SB.
Polished
trays reduce backside wear independent of post location in posterior-stabilized TKAs.
Clin Orthop Relat
Res. 2014;472(8):2477-82.
36. Small SR, Rogge RD, Malinzak RA, Reyes EM, Cook PL, Farley KA, et al.
Micromotion at the tibial plateau in primary and revision total knee arthroplasty: fixed versus rotating
platform designs.
Bone & joint research. 2016;5(4):122-9.
37. Saffarini M, Demey G, Nover L, Dejour D.
Evolution of trochlear compartment geometry
in total knee arthroplasty.
Annals of translational medicine. 2016;4(1):7.
tifié l’usure liée à la surface
articulaire
supplémentaire
associée au plateau mobile («
backside wear ») comme une
source potentielle de débris de
polyéthylène susceptibles d’in-
duire une ostéolyse à carac-
tère inflammatoire pouvant
conduire au descellement de
l’implant
(34, 35)
. L’optimisation
de la couverture osseuse garan-
tie par l’asymétrie de l’embase
tibiale et la gamme de tailles
proposées, nous permet donc
de cautionner et justifier l’op-
tion du plateau fixe avec une
limitation du risque de back-
side wear ainsi qu’un aligne-
ment et un positionnement de
la surface articulaire toujours
reproductibles pour ne pas
compromettre la cohérence
des surfaces articulaires fémo-
ro-tibiales pendant la flexion.
Le dernier point concernant la
gestion des contraintes trans-
mises à l’interface os-prothèse
s’appuie sur une série de tra-
vaux qui mettent en évidence
à partir d’études cadavériques
(31)
un pic de contraintes trans-
mis bien en dessous de l’in-
terligne articulaire dès les pre-
miers degrés de rotation tibiale
externe. Par ailleurs, l’influence
d’un défaut d’alignement pero-
pératoire a été quantifiée en
éléments finis pour démontrer
la survenue de micromouve-
ments à l’interface osseux pou-
vant atteindre 260 µm dans la
zone externe du plateau tibial
(36)
. Ces données confirment
donc la nécessité primordiale
d’appréhender, dès la concep-
tion de l’implant, la possibilité
de disposer d’appuis diaphy-
saires longs susceptibles de
compléter la stabilisation et la
fixation de l’implant, toujours
préconisés en cas de qualité
osseuse insuffisante ou de cer-
taines indications particulières
(patients obèses, prothèse sur
ostéotomie, reprise de pro-
thèse unicompartimentale,…).
La gamme de quilles longues
modulaires et optionnelles a
été conçue dans cet objectif.
Elle est associable aux deux
séries d’embases cimentées ou
non, toujours déclinées avec
une proportionnalité entre la
quille et la couverture de l’em-
base.
8)
Une trochlée
« Patella friendly »
La trochlée fémorale doit être
anatomique, c’est à dire creusée
suffisamment pour être com-
patible avec l’option de non
resurfaçage mais permettre
également un guidage efficace
d’une rotule prothétique. La
valeur physiologique de l’angle
trochléaire est de 140° à 30-45°
de flexion
(37)
. Elle doit possé-
der une berge externe plus
relevée. En cas de resurfaçage
patellaire, le bouton patel-
laire doit être fixé à l’aide de
3 plots cimentés. L’option de
la rotule prothétique encastrée
n’a pas été retenue car jugée
trop pénalisante pour l’intégri-
té osseuse du lit osseux sous-
jacent. Le profil de la rotule
prothétique a été dessiné entre
dôme et « chapeau mexicain »
pour permettre simultanément
un guidage (sans contact) dans
le sillon trochléen et une sur-
face d’appui étendue entre les
berges trochléennes et la péri-
phérie large de l’implant rotu-
lien (fig. 7).
BIOMÉCANIQUE