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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
Figure 5 : carter fémoral trop encombrant.
Figure 6 : carter fémoral trop encombrant.
Figure 7 : Rupture exposée du tendon rotulien survenue au décours d’une manipulation
sous anesthésie générale pour raideur après PTG.
La définition de l’oversizing
en théorie est le débord d’un
implant supérieur à 0 mm, et
est susceptible de causer dou-
leurs et raideur
(21-22)
. Maho-
ney
(23)
rapporte jusqu’à 90 %
de douleurs retrouvés avec un
débord d’au moins 3 mm au
fémur.
- Le mauvais positionnement des
implants :
La coupe tibiale dans le plan
sagittal, en augmentant la
pente, va entrainer un flexum
en réduisant l’espace antérieur
en extension. A l’inverse, une
pente trop faible voir inver-
sée, entrainera une raideur
en flexion par diminution de
Figure 4 : débord du plateau tibial en
dedans.
l’espace postérieur, voir une
raideur mixte.
Dans le plan frontal, une asy-
métrie de coupe tibiale ou
fémorale va déséquilibrer la
balance ligamentaire ce qui
conduira par insuffisance de
coupe à une raideur, par excès
de tension d’un plan ligamen-
taire.
Une épaisseur de coupe tibiale
trop faible conduira à l’éléva-
tion de l’interligne articulaire
et donc à une raideur mixte par
la diminution des espaces en
extension et en flexion
(24,25)
.
Au fémur, le positionnement
du carter fémoral en flexum
induira un flexum du genou
(26)
.
Son positionnement trop anté-
rieur produisant un excès de
contrainte sur l’appareil exten-
seur limitera la flexion.
Une coupe fémorale distale
insuffisante induira un flexum
dans un espace en extension
devenu trop étroit.
La rotation interne du carter
fémoral, induit une tension
interne des parties molles et un
mauvais centrage rotulien.
Une coupe rotulienne insuf-
fisante, augmentant l’espace
fémoro patellaire, aboutira de
même à une raideur en flexion.
- La libération insuffisante des par-
ties molles :
Les ostéophytes postérieurs
doivent être libérés pour évi-
ter la survenue d’un flexum, de
même qu’un plan ligamentaire
rétracté dans la concavité.
En fin d’intervention, un genou
raide est à très haut risque de
raideur à distance
(11,27)
.
- Quid du type d’implants ?
Le type de prothèse (postéro
stabilisée ou à conservation du
LCP) ne semble pas influen-
cer la mobilité et la survenue
d’une raideur post opératoire
(28)
. Néanmoins, la gestion post
opératoire de la raideur peut
être différente et nécessiter le
sacrifice du LCP quand celui ci
a été conservé, avec un chan-
gement au moins partiel d’im-
plant pour permettre la posté-
ro stabilisation
(29)
.
Les prothèses à haut degré
de flexion quant à elles, ne
permettent pas d’améliorer la
flexion post opératoire. Elles
sont destinées à maintenir l’ex-
cellente flexion des genoux
mobiles en réduisant les
contraintes en hyperflexion
(30)
.
3.
Période
post opératoire
La gestion de la douleur est
essentielle, afin de permettre
une mobilisation active et pas-
sive précoce.
La participation active et moti-
vée du patient dans sa rééduca-
tion doit être obtenue, l’insuf-
fisance de rééducation étant un
facteur régulièrement retrouvé
dans la survenue d’une rai-
deur. Toutefois, l’inflammation
engendrée par un excès de réé-
ducation peut à contrario être
néfaste sur la mobilité. Le
patient doit être éduqué afin
d’éviter les positions vicieuses
et les mauvaises habitudes qui
peuvent avoir une responsabi-
lité surtout dans la survenue
d’un flexum (positionnement
à visée antalgique d’un coussin
sous le genou).
La survenue d’une complica-
tion per ou post opératoire
est toujours source de raideur
: immobilisation requise par
fragilisation d’un plan ligamen-
taire collatéral ou de l’appa-
reil extenseur, par la survenue
d’une fracture, d’un sepsis,
d’un trouble de cicatrisation,
d’une algodystrophie ou de
douleur
(31)
.
Enfin, des facteurs biolo-
giques pourraient être incri-
minés dans la survenue d’une
raideur, dans le cadre de
l’arthrofibrose. La pathogé-
nie serait proche de celle des
fibromatoses avec une proli-
fération pathologique d’adhé-
rences riches en collagène et en
facteursdecroissance tissulaires
(32,33)
. Des ossifications péri-
articulaires sont régulièrement
mises en évidence dans ce type
de pathologie. Les patients
concernés auraient donc peu
de chance d’être améliorés par
une chirurgie itérative.
c
. M
oyens
d
'
action
En présence d’une raideur, il
fait d’abord identifier la ou les
causes qui devront être traitées
spécifiquement.
Cela suppose de réaliser un
bilan diagnostic complet avant
toute décision. Celui ci devra
comprendre un bilan radiogra-
phique complet comprenant
en plus des incidences habi-
tuelles des clichés en stress et
une pangonométrie en charge.
Un scanner comparatif recher-
chera un trouble de rotation et
un débord des implants. Une
scintigraphie permettra d’éli-
miner une algodystrophie ou
un sepsis, ainsi qu’un bilan bio-
logique infectieux.
Quelque soit le traitement
choisi, celui ci devra être suivi
d’une rééducation sérieuse
et d’une prise en charge de la
douleur.
ACTUALITÉ