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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
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RAIDEUR APRÈS PROTHÈSE TOTALE DE GENOU
ÉPIDEMIOLOGIE, CAUSES, ARBRE DÉCISIONNEL
C. DEBETTE
Clinique de l'Infirmerie Protestante Lyon Caluire
a
. I
ntroduction
,
définition
de
la
raideur
et
épidémiologie
La raideur du genou est définie
par une limitation des ampli-
tudes articulaires. Lorsqu’elle
survient après la mise en place
d’une prothèse totale du genou,
elle représente 14,3 % des révi-
sions de prothèses, derrière le
descellement et les complica-
tions septiques (symposium
SOFCOT 2011). Cette donnée
se retrouve dans la littérature
(1-4)
. La raideur est également
un motif fréquent de ré-
hospitalisation précoce
(5)
.
La flexion moyenne du genou
après prothèse totale varie de
105° à 120° selon les séries.
L’on peut considérer que des
mobilités de 0°-110° sont
satisfaisantes
(6)
. Pour autant, il
n’existe pas de consensus sur
la définition de la raideur en
terme d’amplitudes articulaires.
De plus, celles-ci peuvent évo-
luer sur une longue durée:
jusqu’à environ 3 ans après la
chirurgie
(7,8)
. De ce fait, la pré-
valence de la raideur après pro-
thèse de genou est difficile à
évaluer, variant dans les séries
de 1,3 à 12 %
(9-11)
en fonction
de la définition de la raideur et
du recul des études.
La raideur peut être classée en
trois catégories: la raideur en
flexion, la raideur en exten-
sion (ou flexum), et la raideur
mixte associant les deux précé-
dentes. Celle-ci s’accompagne
fréquemment de douleurs par
augmentation des contraintes
et du travail musculaire néces-
saire à la réalisation des actes
de la vie courante, en parti-
culier au niveau de l’appareil
extenseur
(12,13)
.
La raideur entraine une limi-
tation fonctionnelle dont l’im-
portance est fonction de son
degré
(12)
, mais aussi fonction
des exigences fonctionnelles
propres à chaque patient, avec
pour conséquence directe une
insatisfaction et une diminu-
tion des scores d’évaluation.
Pour autant, il est difficile
d’établir un parallélisme entre
l’importance de la raideur et
l’insatisfaction du patient, car
celle ci est subjective et multi
factorielle (existence d’une
raideur pré opératoire, attentes
du patient, âge, niveau d’acti-
vité, importance des douleurs
associées).
La conduite à tenir en face
d’une raideur du genou après
prothèse totale va donc devoir
tenir compte de différents fac-
teurs : la cause en premier lieu
si elle est retrouvée, le délai
depuis la mise en place de la
prothèse, enfin la motivation
et les exigences fonctionnelles
du patient.
b
. C
auses
La survenue d’une raideur est
souvent multi factorielle
(14)
.
On peut identifier différents
facteurs de risques répartis en
trois périodes : la période pré
opératoire, la période péri opé-
ratoire et la période post opé-
ratoires
(15)
.
1.
Facteurs de risque
pré opératoires
Le principal facteur de risque
identifié en pré opératoire est
la présence d’une raideur
(16)
.
Même si les mobilités sont
habituellement
améliorées
après prothèse du genou sur
genou raide, un tel genou doit
être managé différemment
(17)
d’un genou mobile et présente
plus de risques de complica-
tions
(18)
. La voie est habituel-
lement plus extensive (relève-
ment de la tubérosité tibiale
antérieure, allongement de
l’appareil extenseur) et la tech-
nique peut nécessiter des gestes
de libération ligamentaire élar-
gis, avec pour conséquence
une augmentation globale des
risques de complications cuta-
nées, septiques, ou la survenue
itérative d’une raideur.
L’existence d’une rotule basse
serait un facteur de risque,
car elle nécessite souvent une
libération plus importante au
cours de l’exposition avec de
ce fait la formation d’adhé-
rences au niveau de l’appareil
extenseur
(19)
.
Certains terrains particuliers
représentent un risque : hémo-
philie, patients neurologiques
spastiques. Le diabète, souvent
mentionné, n’est pas de façon
isolé un facteur de risque statis-
tiquement reconnu. L’obésité,
du fait du volume des parties
molles, entraine une limitation
de la flexion du genou.
2.
Mauvaise gestion
per opératoire
La survenue d’une raideur peut
être liée à erreur technique pro-
venant d’une mauvaise gestion
de l’équilibrage des espaces
et flexion et en extension,
conduisant à un excès de ten-
sion des parties molles source
de raideur et de douleurs.
Trois erreurs peuvent être
incriminées en ce sens :
- L’oversizing (Figures 1 à 6) :
Selon que la référence de
coupe au fémur est antérieure
ou postérieure, un carter fémo-
ral trop volumineux va induire
des contraintes postérieures
(avec pour effet une raideur
en flexion), ou antérieures
Figure 1 : Implant fémoral trop encom-
brant dans le sens Médio latéral.
Figure 2 : Radiographie montrant un
carter fémoral trop grand en Antéro
postérieur.
Figure 3 : débord flagrant du carter
fémoral en dehors.
(avec des contraintes fémoro
patellaires), voir antérieures
ET postérieures dans les cas
extrêmes.
Un plateau tibial et/ou un
carter fémoral trop grand va
provoquer des contraintes
entre l’implant et les parties
molles, sources de douleurs et
de raideur
(20)
.
ACTUALITÉ