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56 // MAITRISE ORTHOPEDIQUE
ABORD CHIRURGICAL DES REPRISES DE PTG :
Exposition du genou et gestion du système extenseur
A. PINAROLI, L. BUISSON, G. ESTOUR
Medipôle de Savoie - Avenue des Massettes, 73190 Challes-Les-Eaux -
Figure 1 : reprise de
l’incision cutanée la plus
latérale. Cicatrisation
acquise sans souffrance
cutanée à 6 semaines
postopératoires.
La chirurgie des reprises et
des changements de prothèses
totales de genou est une chirur-
gie difficile (7). L’abord chirur-
gical et l’exposition du genou,
notamment la gestion de son
système extenseur, repré-
sentent probablement la partie
technique la plus importante
de l’intervention. Ce temps
opératoire est le plus souvent
dicté par les conditions pré-
existantes du genou prothésé
défaillant (cicatrices cutanées,
arthrotomie préalable, com-
pétence du système extenseur,
raideur). L’abord et l’exposi-
tion du fémur peuvent par ail-
leurs être modulés en fonction
du choix de la contrainte pour
la prothèse de reprise. Enfin,
les choix de la voie d’abord
vont dicter parfois les suites
postopératoires, en terme de
mobilité du genou et d’im-
mobilisation postopératoire
notamment.
Au total, le choix de l’incision,
de la voie d’abord chirurgical et
des artifices techniques parfois
nécessaires pour l’exposition
du système extenseur doivent
impérativement être décidés en
préopératoire (2), en fonction
de l’indication opératoire (laxi-
té, raideur en flexion, raideur
en extension, patella Baja…),
et l’exposition du genou sera
modulable en fonction du
choix de la contrainte prothé-
tique (sacrifice des ligaments
collatéraux possible si prothèse
charnière indiquée).
Tous ces choix doivent être
anticipés avant l’intervention,
idéalement dès la consultation
préopératoire (16) , grâce à un
examen du genou très minu-
tieux et en fonction du résultat
fonctionnel envisagé pour le
patient. Le chirurgien orthopé-
diste se doit alors de connaître
les différents artifices tech-
niques indispensables pour y
parvenir.
En pratique, pour une expo-
sition idéale lors d’un change-
ment de PTG, le genou doit
en peropératoire fléchir à 90°
afin de permettre l’ablation des
implants et la rotule doit être
luxée latéralement (ou média-
lement)(4). Si tel n’est pas le cas,
le chirurgien s’expose à des
difficultés techniques pouvant
compromettre le bon position-
nement des nouveaux implants
(13) et donc aboutir à un échec
mécanique précoce de la pro-
thèse de reprise, sans compter
le risque d’échec précoce par
sepsis en cas de nécrose cuta-
née.
1. Choix
de l’incision
cutanée
Ce choix est primordial afin
d’éviter en effet le risque de
nécrose cutanée et donc d’in-
fection postopératoire drama-
tique.
La vascularisation cutanée du
genou doit être bien connue et
deux grandes règles sont impé-
ratives à respecter.
En premier lieu, il faut savoir
que la vascularisation cuta-
née superficielle vient d’anas-
tomoses se trouvant juste au
dessus des fascias profonds,
alimentées par des perforantes
provenant de sous ces fascias.
Ces anastomoses vascularisent
le tissu cellulaire sous cutané et
l’épiderme.
En second lieu, il faut savoir
que la vascularisation artérielle
cutanée est asymétrique et pro-
vient principalement de vais-
seaux se situant du côté médial
du genou.
Ainsi, il convient, dans
la mesure du possible de
reprendre l’incision préexis-
tante et de faire, si nécessaire,
des décollements sous fasciaux
afin d’éviter le risque de souf-
france cutanée et de nécrose
cutanée. Si cette option est
trop compliquée, il est impé-
ratif de respecter un écart de
6 cm entre l’ancienne et la
nouvelle incision et d’éviter les
décollements.
En cas d’incisions préexis-
tantes multiples, il est plus pru-
dent de reprendre la cicatrice la
plus latérale (figure 1).
En cas d’incisions préexis-
tantes horizontales, le croise-
ment avec la nouvelle incision
doit se faire dans un angle per-
pendiculaire.
Enfin, il faut éviter au maxi-
mum un décollement ou une
souffrance cutanée au niveau
de l’extrémité proximale et
médiale du tibia, donc la vas-
cularisation est précaire et
l’épaisseur du tissu cellulaire
sous cutané faible, et dont la
proximité avec l’articulation
du genou expose rapidement
au risque d’infection profonde
en cas de nécrose. Un lambeau
de jumeau interne est indiqué
rapidement en couverture dans
ce cas.
TECHNIQUE