61 / 76
MAITRISE ORTHOPEDIQUE
//
61
Critères diagnostiques
L’IPTG est certaine en pré-
sence de l’un ou plusieurs des
items suivants :
- Fistule communiquant avec
le matériel.
- Epanchement péri-prothé-
tique purulent visible macros-
copiquement au bloc opéra-
toire.
- Histologie en faveur d’un
processus septique.
- Deux prélèvements ou plus
(ponction préopératoire et/ou
prélèvements peropératoires)
positifs au même germe, ou
1 seul prélèvements positif
avec un germe pathogène obli-
gatoire (ex. S.aureus, P.aerugi-
nosa).
Prise en charge
thérapeutique
d'une IPTG
La prise en charge doit être
médico-chirurgicale, pluridis-
ciplinaire (chirurgien orthopé-
diste, infectiologue et micro-
biologiste) et discutée avec
une équipe spécialisée (Centre
de Référence des Infections
Ostéo-Articulaires - CRIOA)
pour les situations complexes.
La prise en charge diagnostique
et thérapeutique d’une IPTG
diffère selon son caractère pré-
coce (moins de 30 jours après
la mise en place du matériel),
hématogène, ou retardé/tardif
(au-delà de 30 jours).
Traitement chirurgical
Le traitement d’une IPTG
comporte obligatoirement une
reprise chirurgicale, au cours
de laquelle seront effectués
un prélèvement pour exa-
men
anatomopathologique,
et de multiples prélèvements
microbiologiques (idéalement
5 ou 6) intéressant le liquide
articulaire, les tissus mous et
péri-prothétiques suspects
macroscopiquement, après
une fenêtre de 2 semaines
d’antibiothérapie. Les prélè-
vements sur écouvillon sont
déconseillés. Les prélèvements
sont conservés au minimum
14 jours pour ne pas mécon-
naître une IPTG à germe de
croissance lente (ex. Cutibacte-
rium acnes). La biologie molé-
culaire (PCR ARN 16S) n’est
pas réalisée en première inten-
tion ; elle se discute en cas de
prélèvements bactériologiques
stériles en culture, notamment
dans les IPTG décapitées par
une antibiothérapie préalable.
Les conditions de la rétention
d’implant sont les suivantes
: infection aiguë hématogène
avec signes cliniques depuis
moins de 21 jours ou matériel
mis en place il y a moins de 30
jours, absence de fistule, maté-
riel fixé.
Il est recommandé d’effec-
tuer une synovectomie par
arthrotomie, emportant tous
les tissus macroscopiquement
infectés, de luxer la prothèse
et de procéder au change-
ment des pièces modulaires.
Si une mobilité de l’interface
os/implant est constatée en
per-opératoire, il est recom-
mandé de changer la prothèse
en un temps. L’arthroscopie
n’a pas sa place dans la prise en
charge des IPTG.
En l’absence de critères de
rétention d’implant, ou après
échec d’un traitement conser-
vateur, il est recommandé
d’effectuer une dépose de la
prothèse avec réimplantation
en un ou deux temps selon le
contexte et les comorbidités
du patient. Une chirurgie en un
temps sera privilégiée chez le
patient présentant des comor-
bidités entraînant un risque
anesthésique élevé en cas de
chirurgies itératives, et envisa-
gée en cas de documentation
préalable d’un germe sensible
aux antibiotiques, autre que
Staphylococcus aureus. Le
« 2 temps » sera préféré en cas
de germe multi-résistant pour
diminuer le risque d’échec thé-
rapeutique.
En cas de réimplantation
d’une prothèse cimentée, il
est recommandé d’utiliser un
ciment aux antibiotiques.
Antibiothérapie
L’antibiothérapie d’une IPTG
sera d’abord probabiliste,
débutée en post-opératoire
immédiat, par une association
parentérale de large spectre
(vancomycine + céphalos-
porines de 3
e
génération ou
vancomycine + piperacil-
line-tazobactam) puis adaptée
aux résultats bactériologiques.
Une durée parentérale initiale
de 5 à 14 jours est recomman-
dée (selon le germe), suivie
d’un relai oral pour une durée
totale de 6 à 12 semaines.
Surveillance et critère
de guérison
La surveillance est essentiel-
lement clinique, et mainte-
nue pendant 12 mois après la
prise en charge chirurgicale.
Des radiographies de contrôle
seront réalisées en post-opé-
ratoire, à J15, puis à 1, 3,
6 et 12 mois avec comparaison
des clichés. La guérison peut
être définie par l’absence de
signes cliniques, biologiques
(CRP) et radiographiques de
rechute infectieuse à 12 mois
de suivi
(2)
.
A
spects
médico
-
légaux
La sécurisation des éléments
médico-légaux du dossier-pa-
tient doit être réalisée dès la
première consultation et être
poursuivie sur toute la durée
de sa prise en charge. Lors
de l’expertise, l’ensemble de
la prise en charge sera étudié
depuis la pose du diagnostic
et de l’indication opératoire
jusqu’aux conséquences de
l’infection. Il faut entendre par
« sécuriser » éliminer par anti-
cipation tout stress généré par
la mise en cause en colligeant
en amont les éléments clefs et
non « dissimuler » une quel-
conque information. Le prin-
cipe fondamental est la consti-
tution d’un dossier de preuves
écrites et traçables (délivrance
d’information, consentement,
etc.). Ce travail peut paraître
fastidieux mais la performance
des logiciels médicaux permet
un gain de temps par standar-
disation du recueil de données.
Une fois la mise en cause enga-
gée, il est trop tard pour com-
pléter un dossier sous peine de
voire sa responsabilité pénale
engagée pour faux et usage de
faux (de 3 à 5 ans d’emprison-
nement assortis d’une amende
de 45 000 à 75 000 euros).
La rigueur s’impose dès le
début car, si une infection peut
être prise en charge dans les
règles de l’art du début à la fin
sans préjudice in fine, la prise
en charge demeurera bien évi-
demment entièrement fautive
si l’indication de PTG n’était
pas licite.
Première consultation -
la preuve
de l'information
L’information du patient et la
preuve de sa délivrance sont
la pierre angulaire dans la pro-
tection d’un praticien mis en
cause. La loi du 4 mars 2002
(7)
reprise par le Code de la Santé
Publique (CSP)
(10)
a consacré
l’évolution
jurisprudentielle
(11) (12)
considérant qu’il était
de la responsabilité du prati-
cien d’apporter la preuve que
les informations ont été déli-
vrées au patient de manière
claire, loyale et appropriée
(13)
(14)
. C’est-à-dire en reprenant
les termes de la Cour de Cas-
sation, simple et intelligible
pour un non initié même si
l’intervention était inéluctable
(15)
. Il n’est pas encore néces-
saire de prouver la bonne
compréhension des informa-
tions par le patient même si
l’on retrouve de plus en plus
« d’auto-questionnaire » à la
fin de consentements éclairés
COMPLICATIONS