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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
rédigés par certaines sociétés
savantes. L’information peut
rester néanmoins orale
(16)
mais
sa preuve reposera sur un fais-
ceau d’arguments et la bonne
foi du patient au moment des
opérations d’expertises.
Courriers de correspondance
Le patient est généralement
adressé par un correspondant
(médecin traitant, rhumato-
logue) dans le cadre d’une
gonarthrose évolutive et symp-
tomatique résistant aux traite-
ments conservateurs. L’infor-
mation des correspondants sur
la prise en charge est, au delà
du respect de la confraternité,
une manière indirecte d’attester
de la réalité des échanges réali-
sés avec le patient. Le support
pourra être un courrier (papier
ou dématérialisé) ou un double
d’observation. Le patient devra
en avoir connaissance soit sous
forme d’une copie, soit par la
dictée du document réalisée
en sa présence, mention alors
apposée.
Les livrets d'information
Les supports visuels (schéma,
fiche d’information) donnent
une argumentation solide dans
la démonstration de la preuve.
Il faut néanmoins noter dans le
courrier/observation que leur
délivrance a bien été effectuée
et assortie d’une explication.
L’annotation
(informations,
schémas) sur une pochette
d’examen est encore plus
appréciable car elle souligne
l’adaptation des informations
données au cas particulier du
patient. La plupart des experts
critiquent en effet, sans pour
autant les caractériser de fau-
tif, la tendance à donner des
livrets « types », certes exhaus-
tifs, mais non individualisés
aux spécificités du patient. Si
un tel livret est fourni, et pour
être idéal, le courrier doit alors
reprendre succinctement les
complications plus spécifiques
à chaque patient selon leurs
facteurs de risques (dans le
cadre des infections, reprendre
les comorbidités favorisantes
comme l’obésité, le diabète
non équilibré et autres
(1)
).
L'obligation de moyen
Plusieurs types d’information
doivent pouvoir être retracées.
Le diagnostic et la démarche
diagnostique
peuvent
et
doivent même être expliqués
dans le cadre de diagnostics
complexes et incertains. Dans
le cadre d’une gonarthrose,
la notion de douleurs méca-
niques associées à une image-
rie spécifique suffira à étayer
le diagnostic néanmoins, dans
des cas difficiles (cal vicieux,
pathologie congénitale, anté-
cédent de sepsis), l’exigence
de moyen sera opposable au
praticien. Il faudra rechercher
et retranscrire la présence des
signes cliniques et/ou d’exa-
mens paracliniques pertinents.
Il en va de même pour la
nécessité d’examens préopéra-
toires afin de se prémunir du
risque de perte de chance. Les
données chiffrables (mobilités,
scores) devront être colligées
pour pouvoir être comparées
par la suite aux données post
opératoires.
Propositions thérapeutiques
Une fois le diagnostic et
l’indication opératoire posés
avec toute l’argumentation
nécessaire, les alternatives
thérapeutiques doivent être
abordées ainsi que l’évolution
naturelle de la pathologie en
l’absence de traitement. Dans
le cadre de la gonarthrose,
pathologie fonctionnelle, il
est important qu’apparaisse la
notion d’échec aux traitements
conservateurs. Si ceux ci n’ont
pas été totalement entrepris
par le passé mais semblent
dépassés par un atteinte arthro-
sique sévère, la proposition
d’arthroplastie ne paraîtra pas
trop précoce dans la mesure
où la décision du patient relève
d’une discussion avec possibi-
lité d’un choix alternatif. De
la même façon, si plusieurs
techniques chirurgicales sont
décrites et possibles, elles
doivent être présentées même
si non réalisées par le praticien
lui-même, le patient gardant
la possibilité de changer de
chirurgien au besoin. L’obli-
gation de résultat n’est pas
opposable en chirurgie ortho-
pédique. Le patient doit néan-
moins avoir un ordre d’idée
des résultats envisageables,
une inadéquation entre ceux
imaginés et ceux obtenus étant
source de déception, moteur
d’une démarche procédurale.
Le déroulé peropératoire (et
la technique même) peut être
abordé de manière concise
mais les suites postopératoires
le seront de manière plus pré-
cise et pragmatique. Les secré-
taires médicales et assitant(e)s
pourront redonner ces infor-
mations afin de faciliter leur
compréhension et leur inté-
gration mais en aucun cas ne
peuvent se substituer au devoir
du praticien.
La présentation des compli-
cations sera bien évidemment
un point important dans l’in-
formation, mais dans un souci
d’intelligibilité elle devra sou-
ligner les plus fréquentes et
spécifiques ainsi que les moins
fréquentes mais potentielle-
ment graves. Ceci est particu-
lièrement important pour la
caractérisation d’aléa thérapeu-
tique (ou accident médical sans
faute) que la jurisprudence a
cherche a mieux définir avec la
notion d’anormalité des dom-
mages en développant deux
approches. L’une comparant
les gravités en appréciant si
les conséquences sont nota-
blement plus graves que celles
auxquelles le patient était
expose par sa pathologie en
l’absence de traitement. L’autre
en appréciant la probabilité de
survenue du dommage, que
la pratique a qualifié de faible
quand inférieure à 2 ou 3 %
(17)
.
La recherche par l’interroga-
toire d’une allergie aux métaux
sera tracée même si rare.
Consentement éclaire
Le consentement éclairé pour-
ra être repris sous la forme
d’un document écrit, remis
au patient en plusieurs exem-
plaires, pour être relu puis daté
et signé à une date postérieure
au jour de consultation. Un
exemplaire sera ensuite conser-
vé dans le dossier médical. En
dehors du contexte de l’ur-
gence, le délai de 48 heures est
incompressible. Il est à préci-
ser que dans le cadre d’un trai-
tement chirurgical lourd d’une
pathologie fonctionnelle, un
délai plus long (dix à quinze
jours, à la libre appréciation de
l’expert) est souhaitable. Celui
ci n’est pas opposable mais
constituera un argument quali-
tatif supplémentaire.
Si des compléments d’hono-
raires sont appliqués, ceux-ci
devront être exposés au patient
sous forme orale ou écrite (en
préférant le terme « note d’in-
formation » à « devis »). Ici
encore, les formes écrites et
même contre-signées seront
préférées. Actuellement les
litiges en matière d’honoraires
sont essentiellement représen-
tés par des contentieux ordi-
naux (non respect du « tact
et mesure »
(18)
) mais il n’est
pas exclu qu’apparaissent des
contentieux sur le plan civil
dans le contexte médico-éco-
nomique actuel.
La chirurgie
La chirurgie est programmée
et le risque anesthésique du
patient analysé au cours de la
consultation pré-anesthésique.
Certains éléments devront être
vérifiés à l’entrée du patient
avant même son entrée au bloc
opératoire. Le consentement
éclairé signé sera localisé. L’ab-
sence de modification clinique
(et/ou radiologique si besoin si
délai long) sera abordée avec
le patient. La disponibilité du
matériel (ancillaire et implants)
aura été réservée à l’avance et
vérifiée. Ceci est essentiel dans
le cadre de matériel présent en
COMPLICATIONS