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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
Figure 2 : Protocole de mesure peropératoire des différents encombrements fémoraux
(remerciements Guy DERHI).
Figure 3 : Comparaison des données anatomiques (remerciements Guy DERHI).
Figure 4 : Comparaison des encombrements AP et ML des différentes tailles de compo-
sants fémoraux prothétiques.
ristiques de l’implant à l’option
dite « de conservation ».
De la même façon, les spéci-
ficités de conception liées à
de potentielles indications de
révision, telles que la recherche
éventuelle des ancrages dia-
physaires longs, la possibilité
ou non d’adjoindre des cales
de comblement, l’étendue des
hauteurs de surface articu-
laire,…sont autant de para-
mètres qu’il faut anticiper en
conception, en gardant tou-
tefois à l’esprit que chacune
des indications revendiquées
devra être mesurée et évaluée
en terme de performance lors
de la mise sur le marché du
produit. L’extension vers dif-
férentes indications qu’elle
s’accompagne ou non de
modification ou d’adaptation
des composants de la gamme
devant toujours conduire à
une redéfinition du dossier de
marquage CE en collaboration
avec l’organisme notifié parte-
naire du fabricant.
2)
Encombrement
fémoral
Antéro-postérieur
et Médio-Latéral
Quelques compagnies ont
cherché à justifier et à mettre
sur le marché des évolutions de
gammes dites « gender » sup-
posées capables d’améliorer
les résultats des PTG chez les
femmes initialement
(4)
. Cela
consiste à diminuer le rap-
port des dimensions antéro-
postérieures (AP) et médio-la-
térales (ML) du composant
fémoral (dit « narrow »)
(5)
,
en amincissant le bouclier
trochléen et parfois même en
latéralisant le sillon trochléen
(6)
.
Cette option est par définition
une adaptation d’un design ini-
tial mais méritait d’être éclair-
cie d’un point de vue anato-
mique avant de conclure à la
nécessité de disposer d’une
gamme de genou « narrow »
permettant d’avoir une gamme
de taille d’implant adaptée à
tous les patients indépendam-
ment du seul critère de sexe.
Une méta-analyse incluant
6 études randomisées n’a pas
permis de mettre en évidence
de bénéfice clinique en faveur
des prothèses de genou « gen-
der » par rapport aux prothèses
standard « unisexe »
(7)
. Ceci
nous a conduit à préférer la
définition d’une gamme élargie
de tailles répondant à toutes
les morphologies et indications
chirurgicales.
Le calcul du rapport AP/ML
mesuré sur une série peropéra-
toire de 200 patients rapporté
par Chin
(5)
démontre une dif-
férence entre les hommes et
les femmes avec un rapport
AP/ML moyen supérieur chez
la femme de 0,82 (0,73 à 0,93)
comparé à l’homme de 0,79
(0,70 à 0,89). Nous n’avons
pas retrouvé cette différence
dans une série mono-opéra-
teur peropératoire continue
de 50 patients avec une exi-
gence rigoureuse de repère de
la mesure médio-latérale (axe
trans-épicondylien
chirurgi-
cal) et un rapport AP/ML
constant de 0,89 (+/- 0,04)
chez l’homme et la femme
(fig. 2 et 3)
Plus globalement, la recherche
de l’adéquation entre nos rele-
vés anatomiques et les dimen-
sions des composants prothé-
tiques d’ancienne génération
montre (fig. 4) :
- une répartition gaussienne
centrée et cohérente entre
l’implant et l’anatomie pour la
mesure AP chez l’homme et la
femme,
- mais une répartition gaus-
sienne toujours centrée mais
surdimensionnée
d’environ
5 mm pour l’implant dans le
plan ML, par rapport à l’ana-
tomie, ce qui nous a conduit à
dessiner une nouvelle gamme
délibérément sous-dimension-
née médio-latéralement mais
respectant un rapport AP/ML
constant pour toutes les tailles.
Au total, la gamme complète
(fig. 5) se compose de 11 tailles
de composant fémoral asso-
ciées à 11 tailles de compo-
sant tibial et 6 hauteurs de PE
dont chacune est associable à
5 tailles de composant tibial
(taille nominale +/- 2 tailles).
Au global on a donc le schéma
de compatibilité suivant :
Fémur Taille N / Insert Taille
N & Hauteur X / Embase
Taille N+/- 2
(N = 1 à 11 et X =
9,10,11,13,15,17 mm)
3)
Une couverture
tibiale optimisée
« anatomique »
L’asymétrie du plateau tibial
a été étudiée il y a plus de 20
ans par l’équipe du HSS de
New York
(8)
. Le ratio ML/AP
moyen calculé dans la zone
d’asymétrie la plus importante
de 82 % quantifie cette asymé-
trie anatomique.
S’il est indiscutable que plu-
sieurs générations de PTG ont
été conçues sur la base d’un
BIOMÉCANIQUE