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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
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enfin un cadre par fil métal-
lique.
Cette
technique
parfaite-
ment adaptée aux genoux
non-prothésés montre des
limites importantes qui contre-
indiquent pratiquement cette
indication dans les PTG. La
résistance mécanique de la
fixation du tendon est faible
compte tenu des contraintes de
la prothèse, le cadrage avec le
PDS ou avec le semi-tendino-
sus n’est souvent pas suffisant
et le cadrage par fil métallique
contre-indiqué. Enfin la libé-
ration du tendon sur la partie
patellaire augmente le risque
de nécrose de la patella resur-
facée (Figure 7, 8).
Il est donc quasiment néces-
saire d’associer cette technique
avec une reconstruction de
l’appareil extenseur par allo-
greffe. Cette technique est
semblable à celle utilisée dans
les ruptures chroniques de
l’appareil extenseur sur PTG
où une allogreffe est utilisée
sous la forme d’un greffon
composite os TTA - tendon
rotulien - os rotule - tendon
quadricipital. Dans ce cas, l’al-
longement est réalisé dans un
premier temps afin d’obtenir la
hauteur rotulienne souhaitée.
Puis l’allogreffe est mise en
place afin de renforcer l’appa-
reil extenseur. La longueur du
tendon rotulien de l’allogreffe
Figure 9 : Vue peropératoire. La rotule est très basse, le tendon
rotulien est extrêmement court (1.5 cm dans ce cas).
Figure 10 : Vue peropératoire après transfert proximal de
la rotule.
va également déterminer la
hauteur rotulienne finale.
- Transfert patellaire proximal
dans le système extenseur
Nous proposons ici une tech-
nique originale. Elle consiste à
énucléer la Patella du système
extenseur puis à la déplacer
dans l’épaisseur du tendon
quadricipital pour la reposi-
tionner à la hauteur souhai-tée.
Aucun geste distal n’est entre-
pris et ainsi on ne crée pas de
solution de continuité dans le
sys-tème extenseur. L’incision
cutanée est reprise puis sans
décollement sous cutanée le
système exten-seur est ouvert
en son centre depuis le ten-
don quadricipital jusqu’au pôle
inférieur de la Patella (Figure
9). La Patella est ainsi énucléée
en dépériostant la partie anté-
rieure de la Patella puis l’inci-
sion du tendon quadricipital
est continuée dans l’épaisseur
du tendon quadicipital sur
4 centimètres. La chirurgie est
conduite comme si on réali-
sait une patellectomie totale.
L’espace sous quadricipital et
les rampes condyliennes sont
libérés car souvent fibrosées.
La mobilité de l’articulation
est vérifiée et doit être proche
de la normale 0°/0°/125°. On
peut être amené à faire une
section ou un allonge-ment du
retinaculum latéral alors qu’à
la partie interne une libéra-
tion sous le vastus médial est
réalisée à la façon d’une voie
d’abord sub-vastus. Une fois
l’articulation libérée de ses
adhérences et de ses rétrac-
tions, la patella est reposition-
née dans le tendon quadricipi-
tal à sa partie postérieure. Une
logette est réalisée à la taille de
la Patella et une fixation tem-
poraire réalisée par des points
de suture trans-osseux. Une
radio per-opératoire est faite
à 30° de flexion pour mesurer
l’index Patellaire. La correc-
tion souhaitée est validée et il
est préférable de légèrement
sur-corriger que de sous-cor-
riger. La fixation de la Patella
se fera par des point trans-
osseux réalisés à la mèche fine
de 2.5 et passé dans l’épaisseur
du tendon quadricipital. Puis
le système extenseur est fermé
par des points résor-bables au
vicryl N°2 (Figure 10).
Le programme de rééducation
se fait avec un appui complet,
une récupération des ampli-
tudes arti-culaire sans véritable
limitation. Une attelle en exten-
sion peut être utilisée dans les
premiers jours post opératoires
pour protéger d’une inhibition
reflexe du quadriceps mais
dès que le verrouillage est de
bonne qualité alors celle doit
être enlevée. Les cannes seront
conservées 45 jours.
Cette technique n’a été pra-
tiquée que deux fois car les
indications sont très rares mais
les deux cas à quatre et deux
ans de recul ont donné des
résultats satisfaisants et encou-
rageants. Il n’y a pas eu de
« nécrose » de la Patella, ni de
résorption progressive de cette
dernière. Cette technique peut
être considérée comme expéri-
mentale et de sauvetage dans
des cas extrêmes mais cela
reste une option à valider et à
évaluer par un nombre de cas
plus important.
5.
C
onclusion
Le traitement chirurgical de
la Patella Infera présente des
spécificités en cas de PTG.
L’allongement du tendon rotu-
lien ne peut être réalisé seul
et doit faire appel à une allo-
greffe de l’appareil extenseur
sur PTG. La transposition de
la TTA est techniquement facile
mais a des indications limitées.
Enfin, le transfert proximal de
la patella reste une technique
de sauvetage expérimentale qui
reste à valider dans le futur avec
une série plus importante.
g
MISE AU POINT