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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
Figure 2 : Patelle Infera
sur PTG après algoneu-
rodystrophie. Le tendon
rotulien est très court
(1.8 cm maximum).
Figures 3 et 4 : Patella Infera sur PTG avec tendon rotulien de longueur suffisante (>2.5 cm). Ostéo-tomie de la TTA avec
transfert proximal de 1 cm. La baguette tibiale doit être suffisamment longue (6 cm). La fixation de la TTA est réalisée par deux vis
perpendiculaires, bicorticales, de diamètre 4,5 mm et de longueur suffisante. La partie haute de l’ostéotomie avec la réalisation d’une
coupe horizontale permet de résister aux forces d’arrachement.
- Etiologie 2 : Modification du
niveau de l’interligne articulaire
induite par la PTG
Il s’agit en fait d’une Pseu-
do-Patella Infera. La modifi-
cation du niveau de l’interligne
articulaire peut entrainer une
Patella Infera par modification
du rapport entre le niveau de
l’interligne et le pole inférieure
de la Patella. Dans ce cas, il n’y
a pas de rétraction capsulaire
ou des retinacula médial ou
latéral. La longueur du tendon
rotulien reste la même.
L’élévation de l’interligne arti-
culaire fémoro-tibial après
PTGn’est pas une complication
rare. L'incidence peut atteindre
jusque à 40%
(4)
. L’équilibrage
ligamentaire fémoro-tibial peut
être un challenge et la pra-
tique de coupes indépendantes
peut conduire à des résections
excessives ou ina-daptées
créant des laxités en flexion
ou en extension. Une erreur
serait de corriger la laxité en
aug-mentant de manière exces-
sive l’épaisseur du polyéthy-
lène modifiant au passage le
niveau de l’interligne et la hau-
teur rotulienne relativement
à l’interligne. Ce dernier est
proximalisé sans en-trainer de
modification de la longueur
du système extenseur mais
avec modification du rapports
« interligne articulaire - Patella ».
Le bras de levier du quadriceps
change et le rapport trochlée
Pa-tella aussi. La Patella a alors
un engagement sagittal très
augmenté. On peut observer
une limitation de la mobilité
en flexion et des douleurs en
flexion par augmentation des
pressions fémoro-patellaires.
Le diagnostic est établi par
la mesure de index de hau-
teur rotulienne et l’analyse du
niveau de l’interligne préopé-
ratoire et post opératoire.
La référence souvent utilisée
peut-être cette celle de la dis-
tance entre le sommet de la
tête de la fibula et le niveau de
l’interligne.
- Etiologie 3 : Syndrome doulou-
reux réactionnel postopératoire
La dernière étiologie est la
Patella Infera secondaire à un
syndrome douloureux réac-
tionnel
(al-goneurodystro-
phie). Elle entraine une rétrac-
tion globale des retinacula
médial et latéral, qui conduit
progressivement à une rétrac-
tion du tendon Patellaire qui
devient court (Figure 2). C’est
la cause la plus fréquente ou
représentative de la Patella
Infera après PTG.
La séquence classique consiste
en des suites post opératoires
immédiates difficiles et dou-
loureuses, entrainant une inhi-
bition du quadriceps, une récu-
pération lente des amplitudes
articulaires (parfois le patient a
eu une mobilisation sous anes-
thésie). On observe alors des
signes qui rentrent dans le syn-
drome algoneurodystrophique
caractéristique.
Le tableau clinique associe
des douleurs à de type brû-
lure dans la région Patellaire,
une sensation de genou serré
comme dans un étau car l’en-
semble de la capsule et des
formations périphériques se
rétractent, une faiblesse et
même une inhibition motrice
réflexe de l'appareil extenseur,
enfin l’appui monopodal est
douloureux voire impossible.
Il s’associe souvent une limita-
tion des amplitudes articulaires
en flexion.
Le diagnostic clinique sera
appuyé par le comparatif entre
radios pré et post opératoire
où le l’index Patellaire ini-
tial est normal puis l’appari-
tion progressive des signes de
Patella Infera avec un index de
Caton-Deschamps inférieur à
0.6, parfois une ostéoporose
pommelée ou un aspect en
« couché de soleil » sur la vue
axiale à 30°.
4.
I
ndication
et
proposition
thérapeutique
a. Modification de l’interligne arti-
culaire (pseudo-Patella Infera)
Seul le changement de la pro-
thèse totale du genou pourra
modifier et corriger le pro-
blème. Une attention particu-
lière sera alors portée à l’équi-
librage ligamentaire en flexion
et en extension pour norma-
liser le niveau de l’interligne.
Il est souvent nécessaire de
MISE AU POINT
1 cm
Figure 3
Figure 4