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Le choix de la technique out-side in-side
sous contrôle arthroscopique pour réaliser le
tunnel fémoral, repose sur notre vécu de la
chirurgie du LCA et sur l’anatomie.
Le vécu
: depuis la fin des années 1970, les
reconstructions du LCA se faisaient à ciel
ouvert et le passage sous contrôle arthrosco-
pique n’a été qu’une adaptation de la tech-
nique préalablement utilisée. Celle-ci a
nécessité la création d’un nouveau guide
mieux adapté aux repères susceptibles d’être
utilisés sous arthroscope et un moyen sûr
pour que la baguette osseuse du transplant
passe facilement du tunnel fémoral à
l’échancrure intercondylienne.
L’anatomie
: l’insertion fémorale du LCA, du
moins ce que nous voulions reconstituer,
correspond au faisceau antéro-médian
actuel et se situe très postérieur entièrement
sur la face axiale du condyle externe, distal et
postérieur par rapport à la partie postérieure
de la ligne de Blumensaat. Ce point pour
nous ne peut être atteint que par un tunnel
foré de dehors en dedans [1] ce que confirme
Arnold [2].
Le guide tibial est introduit par la voie anté-
romédiale. Une petite incision cutanée est
réalisée en regard du canon de visée, et la
broche guide du tunnel tibial doit arriver
dans les reliquats du LCA. C’est ensuite le
forage tibial avec des mèches de diamètre
croissant permettant éventuellement de cor-
riger une erreur de positionnement. L’orifice
intra-articulaire se doit d’être le plus anté-
rieur possible, la limite étant la partie anté-
rieure de l’échancrure lorsque le genou est
en extension. L’absence de conflit doit être
testée en peropératoire avec la mèche utili-
sée la plus grosse. Il importe de ne pas recu-
ler excessivement ce tunnel, car si cela est
bénéfique pour les risques de cyclope, la ver-
ticalisation du néo ligament diminue sa qua-
lité mécanique essentielle qui est le contrôle
du tiroir antérieur en extension.
Le prélèvement du néo ligament se fait à par-
tir d’une incision cutanée antérieure, médiane,
allant de la pointe de la rotule jusqu’à la tubé-
rosité tibiale antérieure. Le péritendon est
incisé longitudinalement et disséqué médiale-
ment et latéralement ce qui donne un accès au
ligament rotulien. Le prélèvement mesure au
minimum 10 mm de large. Il peut être aug-
menté en fonction de la largeur du ligament
patellaire jusqu’à 13 mm. Les prélèvements
osseux sur la rotule et la tubérosité tibiale se
font avec une scie dans le prolongement des
incisions ligamentaires. Les fragments
osseux mesurent 15 mm de long et sont cali-
brés à 9 mm de diamètre au niveau de la rotu-
le et 25 mm de long avec une forme trapézoï-
dale dans le plan sagittal au niveau du tibia.
Le passage se fait de haut en bas, le fragment
rotulien en avant. Celui-ci est introduit dans
le genou, à la partie postérieure de l’échan-
crure intercondylienne à l’aide d’une pince
qui le saisi et le pousse à travers le tunnel
fémoral. Une fois ce passage réalisé, la pro-
gression se fait sans problème. Le fragment
tibial qui est plus gros que le tunnel fémoral,
se trouve bloqué, sa progression se faisant
avec un chasse greffon. Le fragment distal
qui se trouve dans le tunnel tibial est bloqué
par une vis d’interférence qui était, pour la
période qui nous intéresse, métallique.
L’intervention se termine par la suture de
rapprochement des deux parties du tendon
rotulien.
RÉÉDUCATION
Le protocole de rééducation ne comportait
pas d’attelle de maintien en postopératoire et
le patient était sans appui pendant 45 jours.
Les amplitudes étaient récupérées le plus
rapidement possible, en flexion et en exten-
sion. Le réveil musculaire se faisait immédia-
tement avec, cependant, une interdiction de
travailler le quadriceps en chaîne ouverte. A
3 mois postopératoires, débutait une activité
sportive dans l’axe. A 5 mois postopératoires,
en fonction de la qualité sportive du patient,
débutait un travail plus complexe associant
l’agilité, les sauts et le renforcement muscu-
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JOURNÉES LYONNAISES DE CHIRURGIE DU GENOU
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