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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
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MISE AU POINT
des tissus, soit infectés, soit
qui pourraient compromettre
la tenue d’une prothèse ulté-
rieure. Au niveau du tibia la
place prise par le manchon
est initiée au ciseau à frapper
en reproduisant globalement
l’ovale du manchon, puis la
diaphyse est alésée. Une légère
résistance à l’alésoir à main
jusqu’au repère de la longueur
minimale est recherchée. Cela
permet de définir le diamètre
et la longueur de la quille qui
permettra de travailler les râpes
des manchons.
Les râpes sont guidées par
cette quille, ce qui permet de
travailler dans l’axe diaphysaire.
Le travail des râpes s’effectue
au marteau, prudemment, en
aller-retour, un peu comme des
râpes de prothèse de hanche.
Il faut être particulièrement
prudent en cas d’ostéotomie
de la tubérosité tibiale anté-
rieure.
Tout zone scléreuse doit être
retirée au ciseau, en effet la
râpe ne pourra pas la travailler
efficacement. Ce sont en effet
plus des tasseurs que des râpes.
Le risque est alors d’avoir
un défaut d’axe, une frac-
ture, ou une prothèse qui ne
s’intègre pas dans un os trop
scléreux. Il faut donc être en os
le plus spongieux possible. De
plus le rôle de ces tasseurs est
de créer une forme en marches
d’escalier qui va aider à la tenue
primaire du manchon et donc
son intégration. Ces marches
d’escaliers ne peuvent pas
être obtenues dans un os trop
scléreux.
Le manchon d’essai ne doit pas
tourner dans le tibia (Figure 5
et 6). G Stefani a comme cri-
tère de pouvoir soulever le
membre avec l’essai. L’utilisa-
tion de manchons plus gros,
qui peuvent être parfois un peu
perchés permet de restaurer la
hauteur de l’interligne articu-
laire de manière fiable.
Le manchon laissé en place
permet de recouper les irrégu-
larités de l’épiphyse en guidant
la lame directement sur la sur-
face supérieure du manchon.
Viennent ensuite le choix des
implants et les essais.
La tenue métaphysaire a pour
avantage important de pouvoir
réduire la taille des plateaux,
et donc de ne pas avoir de
débord, ni de rechercher des
solutions avec des quilles déca-
lées. L’orientation du plateau
est adaptable de +/- 20° de
chaque côté du manchon tibial.
La quille choisie pourra être
celle de l’essai, mais si possible
plus petite, si aucune tenue dia-
physaire n’est nécessaire. Pour
rappel elle ne participera pas
à la tenue à long terme. Elle
ne doit pas être trop proche
du diamètre d’alésage : nous
conseillons 2 mm de moins.
Il faut se rappeler que jusqu’à
14 mm de diamètre la quille
solidaire du plateau peut pas-
ser au travers du manchon qui
est lui fixé par cône morse, ce
qui peut faciliter grandement
une extraction prothétique en
cas de nouvelle infection, et de
nécessité de retirer un implant
bien intégré.
La tenue a pu être obtenue à
l’aide de volumineux man-
chons, du fait de la qualité
osseuse, mais sans nécessité
d’ajout de quilles diaphysaires
La
préparation
fémorale
répond aux mêmes principes
que la préparation tibiale,
en débutant par un alésage,
jusqu’au diamètre qui n’entraî-
nera pas de translation anté-
rieure de la prothèse, les quilles
étant droites dans un fémur
courbe.
Le travail des manchons se
fait également sur quille,
leur forme est différente,
plus trapézoïdale de section
qu’ovale. Il faut également
travailler au ciseau à frap-
per toute zone scléreuse. Le
travail se fait également à la
manière des râpes fémorales
d’une prothèse de hanche,
en recherchant un blocage en
rotation et enfoncement par
impaction de râpes de plus en
plus grosses.
L’os de la préparation fémo-
rale est conservé soigneuse-
ment, il permet souvent de
greffer les pertes de subs-
tances épiphysaires. Le val-
gus de fixation à la prothèse
peut être choisi a 5° ou 7°,
pour limiter le risque d’excès
de valgus nous utilisons quasi
exclusivement 5°.
La prothèse peut être déca-
lée de 2 mm en antérieur ou
en postérieur, ce qui permet
d’éviter la translation anté-
rieure du fémur en cas de
quille longue et de s’adap-
ter au mieux aux différentes
situations locales.
En plus de la tenue une tenue
métaphysaire, il faut tenter
d’optimiser la tenue épiphy-
saire avec des cales ou des
greffes osseuses afin de limi-
ter le risque d’ostéolyses épi-
physaires radiologiques, ris-
quant de mettre en faillite la
jonction prothèse-manchon.
Nous avons déploré un cas
de rupture de cette jonction
fémorale chez un patient
qui avait une insuffisance de
contact épiphysaire. Lors de la
reprise le manchon était, lui,
parfaitement intégré.
Il faut donc être soigneux et
prudent lors du retrait de l’im-
plant initial, et rechercher un
contact entre le carter fémo-
ral de reprise et l’épiphyse, par
ajout de cales ou de greffes.
Il faut ensuite procéder aux
essais. L’épiphyse choisie
est vissée sur un manchon
d’essai. La quille est également
soit celle de la préparation des
râpes, soit plus petite et plus
courte si aucune tenue dia-
physaire n’est nécessaire. La
rotation définitive de l’implant
est verrouillée sur le manchon
d’essai pour être reproduite sur
l’implant définitif.
En cas de nécessité d’extrac-
tion de la prothèse pour un
problème infectieux (Figure 7),
là encore le manchon étant
fixé par un système de cône
morse, il a toujours été
possible
de
désolidariser
l’implant du manchon pour
travailler aux ciseaux à os
autour du manchon bien inté-
gré. La taille de la quille n’est
pas importante côté fémoral
car elle est fixée au manchon.
Deux types de manchon fémo-
ral sont disponibles : l’un avec
revêtement porocoat distal et
l’un avec un revêtement total.
Il faut privilégier autant que
possible le revêtement distal
dont le relief en marches d’es-
calier plus prononcé améliore
Figure 5 : Cas d’une infection de prothèse unicompartimentaire, avec lésions ostéolytiques stade IIB de l’AORI.