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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
MISE AU POINT
Figure 2 : Manchon tibial et manchon fémoral en version «
full poro coat ».
avec un taux de survie sans
infection de 98%, et seulement
2 cas de douleur sur quilles
(17)
.
Alexander a également montré
la fiabilité de cet implant
(18)
.
L’utilisation de porometal
peut créer des problèmes d’ex-
traction en cas d’infection.
Sur ce point l’utilisation des
manchons métaphysaires pré-
sente un avantage, puisque le
principe de fixation par cône
morse permet souvent de
désolidariser la prothèse de
son manchon, à condition de
respecter certaines règles et
de travailler ensuite autour du
manchon pour l’extraire. Les
cônes de tantalium sont beau-
coup plus difficiles à retirer
(5)
.
Il faut également retirer tout le
ciment en cas d’infection, ce
qui complique le geste opéra-
toire.
L’
expérience
du
G
roupe
hospitalier
D
iaconesses
C
roix
S
aint
S
imon
L’hôpital de la Croix Saint
Simon est situé à Paris dans
le XXe arrondissement. Le
service d’orthopédie est spé-
cialisé en arthroplasties et en
Infection Ostéo articulaire
depuis de nombreuses années.
Il est nommé Centre de réfé-
rence pour le traitement de ces
Infections ostéo articulaires
complexes (CRIOA) depuis
2008.
Nous sommes confrontés à
de nombreux cas de reprises
de prothèses du genou, que
ce soit pour des raisons méca-
niques ou infectieuses.
Nous avons débuté l’utilisation
des manchons métaphysaires
en 2011. Nous étions en effet
confrontés à des problèmes de
descellements itératifs relative-
ment précoces et des reprises
de reprises de prothèses à
chaque fois plus compliquées
et amenant à des résultats à
chaque fois moins bons en
termes de fonction et de sur-
vie.
Ces manchons sont proposés
dans la solution de reprise de
genou par DePuy Synthes, qui
permet plusieurs niveaux de
contrainte autour d’une même
plateforme rotatoire tibiale : il
s’agit soit d’un implant semi
contraint (TC3), soit d’un
implant contraint à charnière
(Noiles) (Figure 3). Notre
expérience porte sur plus
de 300 prothèses de ce type
implantée par notre équipe,
avec seulement 5 échecs méca-
niques à notre connaissance.
Lors de notre courbe d’appren-
tissage, basée sur notre expé-
rience préalable, nous avons eu
tendance à peu faire confiance
aux manchons en continuant à
cimenter des quilles rallongées.
(Figure 4)
Petit à petit avec les résultats
cliniques, l’expérience, nous
avons pu affuter notre pra-
tique et utiliser pleinement le
concept de tenue métaphy-
saire. Parfois un peu trop, l’ex-
cès inverse a pu se produire, et
à présent ce concept de tenue
métaphysaire permet en res-
pectant certains principes de
répondre à l’essentiel des pro-
blèmes rencontrés au quoti-
dien.
La voie d’abord en reprise de
prothèse totale de genou doit
être aisée, « large », le plus sou-
vent transquadricipitale, para-
patellaire interne ou externe
en fonction de l‘abord initial.
Elle doit être extensible à la
demande. Une ostéotomie de
la tubérosité tibiale antérieure
est parfois nécessaire mais
incitera à la prudence lors de
l’impaction du manchon : nous
avons au début de notre expé-
rience observé quelques cas de
refend tibial lors de l’impac-
tion de l’implant définitif.
Retirer les pièces prothétiques
en place doit être réalisé avec
soin en préparant l’interface os
prothèse à la scie fine et aux
ciseaux. La recherche d’une
tenue métaphysaire plus qu’une
tenue épiphysaire lors de la
pose de la nouvelle prothèse
permet cependant de réelle-
ment travailler l’os pour retirer
la prothèse, sans conséquence
forcément dramatique si la
zone épiphysaire est lésée, ce
qui est très souvent le cas mal-
gré les précautions employées.
En fonction des dégâts épiphy-
saire on peut alors décider de
mettre une prothèse en place
une prothèse standard, ou une
prothèse dite de reprise plus
contrainte.
En infection osseuse, les
pertes de substances osseuses
imposées par l’extraction des
pièces, le nettoyage des sur-
faces osseuses, de l’ostéolyse et
des zones cimentées sont diffi-
cilement prévisibles, transfor-
mant volontiers un stade 1 ou
2B de L’AORI en un stade 2B
voire 3. Le bilan radiologique
standard fait souvent sous-es-
timer les pertes de substance
osseuse. Que ce soit en reprise
septique ou mécanique, dispo-
ser de ces manchons métaphy-
saires est un atout essentiel.
De plus la nécessité fré-
quente de recourir à des pro-
thèses semi contraintes voire
contraintes justifie l’utilisation
de ces manchons à stabilité
biologique par ostéointégra-
tion pour garantir une tenue
mécanique dans le temps. C’est
pourquoi nous utilisons dans
le service de façon quasi exclu-
sive ce système de tenue méta-
physaire quel que soit le stade
de destruction osseuse.
Une fois la prothèse retirée,
il faut procéder à l’excision
Figure 4 : Exemple d’une prothèse de
2011. Quille longue, cimentée, manchon
également cimenté, utilisation d’une cale,
le concept n’est pas respecté, ni au point !
Figure 3 : prothèse sigma tc3 et prothèse Noiles à charnière.