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MAITRISE ORTHOPEDIQUE
RENCONTRE
gnement est la recette idéale
pour une future reprise.
: Est-ce si important
que d’être normo-axé ?
A.M. :
L’échec est plurifac-
toriel. De nombreux facteurs
contribuent à une reprise, mais
l'un d'entre eux est certaine-
ment le défaut d'alignement. Je
ne dirais pas que l'alignement
est la seule cause, mais avec
l'équilibre des parties molles et
la qualité de l'os, c'est un fac-
teur important. Si vous avez
un petit défaut d’axe, plus un
peu d'instabilité plus une faible
qualité osseuse, je pense que
vous courrez à l’échec, surtout
chez le patient obèse.
: Aujourd’hui le maillon
faible se situe plus à l'inter-
face os-implant qu'au niveau
des implants eux-mêmes?
A.M. :
C'est exact. Merci à nos
collègues ingénieurs qui ont
amélioré la qualité du polyéthy-
lène. etJ je ne pense pas que
ce soit vraiment le problème à
présent, même pour la hanche.
Donc, même si vous avez
une charge asymétrique sur
le polyéthylène, cela ne préci-
pite pas l’usure. Ce qui pour-
rait arriver, c'est que l'os soit
contraint de façon asymétrique
et c’est plus risqué si l'os est fra-
gile. Si vous avez un os dur et
solide comme dans certains
pays occidentaux et que la PTG
est mal axée, vous vous en ti-
rerez peut-être. Mais avec des
os porotiques et des patients
obèses, il y a de fortes chances
d'échec.
: Vous cimentez vos
prothèse de genou?
A.M. :
Oh oui je cimente !
Je pense qu’il ne faut pas rai-
sonner au genou comme à la
hanche. A la hanche, la fixa-
tion sans ciment marche très
bien, quoiqu’au Royaume-Uni
j'ai eu une large et très satis-
faisante expérience avec les
tiges cimentées. Donc, pour la
PTH chez une personne âgée,
j’utiliserais une hanche totale
cimentée et pour une personne
d'âge moyen, je choisirais le
sans ciment dans la plupart
des cas. En ce qui concerne
les genoux, nous n'avons pas
encore de composants sans ci-
ment en Inde. Notre premier
ministre a récemment annon-
cé un plafond sur les prix des
implants. Ainsi, il n'y a aucune
incitation pour les entreprises
à introduire des implants coû-
teux car ils devront les vendre
au même prix qu'un implant ci-
menté standard. Mais même si
nous avions des implants sans
ciment, j'hésiterais à les utiliser
chez les personnes âgées dont
la qualité osseuse est incer-
taine, et en particulier chez les
patients présentant le type de
malformation qu’on voit chez
nous. Beaucoup de nos patients
âgés ont attendu si longtemps
qu'ils arrivent avec d'énormes
désaxations et je suis certain
que je ne leur poserai pas de
PTG sans ciment.
: En Inde, les gens ai-
ment s'asseoir en tailleur :
cela vous pose-t-il des pro-
blèmes?
A.M. :
C'est pour nos patient
une exigence très importante.
Lorsqu'on leur demande pour-
quoi ils ont attendu si long-
temps, beaucoup de patients
disent qu'on leur a dit qu'ils
ne pourraient plus plier les ge-
noux ou s'asseoir en tailleur.
Pourquoi se faire opérer si on
ne peut plus s'asseoir parterre?
Mais cela fait plus de 20 ans
que nous faisons des PTG et la
plupart de nos patients ont une
bonne mobilité et ils peuvent
s'asseoir les jambes croisées. Ils
peuvent s'asseoir sur le sol, se
relever du sol. Ils semblent se
débrouiller plutôt bien. C'est
donc une exigence pour nos
patients d'avoir une bonne am-
plitude de flexion. Étonnam-
ment, beaucoup de patients,
même ceux présentant une ar-
throse sévère, des ostéophytes
énormes, des déformations ou
des pertes osseuses, restent
très mobiles après l’interven-
tion alors que l'on s'attendrait
à ce qu'ils deviennent raides et
douloureux. Ils récupèrent une
très bonne flexion. Presque
comme s'ils avaient développé
une articulation neuropathique
parce qu'ils auraient tout usé, y
compris tous les récepteurs de
la douleur ! Ils sont capables
de fléchir complètement et de
s’asseoir en tailleur.
: Vous n'utilisez pas
des techniques opératoires
spéciales?
A.M. :
L'un des facteurs les
plus importants qui déter-
minent l'amplitude postopéra-
toire est l'amplitude préopéra-
toire. Donc, à moins d'avoir fait
quelque chose d'incorrect, par
exemple de surdimensionner
l’implant fémoral ou d'avoir
une pente inversée au tibia ou
encore un écart espace ende
flexion trop serré, vous devriez
avoir une très bonne amplitude
de mouvement chez la plupart
des patients. Vous n'avez pas
vraiment besoin d‘en faire trop.
Vous devez suivre les principes
habituels : exciser les ostéo-
phytes, vous assurer qu'il n'y a
pas d'obstacles et que vous ne
surdimensionnez pas les im-
plants. Si vous suivez les prin-
cipes standardsstandard, vous
devriez obtenir une amplitude
de mouvement raisonnable-
ment bonne pour la plupart
de vos patients. Mais certains
patients arthrosiques sont très
raides et je les préviens qu'ils
n'obtiendront pas autant de
flexion que la personne de la
pièce voisine qui a eu la même
opération. Donc, nous devons
examiner l'amplitude préopé-
ratoire du mouvement et l'étio-
logie et leur dire s'ils peuvent
s'attendre à une flexion com-
plète ou non. Souvent, c’est le
quadriceps qui est rétracté et
nous devons faire une plastie
du quadriceps en même temps
que la PTG. Chez les patients
souffrant d'ankylose en exten-
sion je fais une libération du
vastus intermedius. En fait,
vous excisez un segment du
vaste e l'intermédiaire, vous
faites plusieurs entailles dans
le droit antérieur et manipulez
le genou. Cela donne une bien
meilleure mobilité.
: Resurfaçez-vous tou-
jours la rotule?
A.M. :
Personnellement, je re-
surface la rotule dans presque
tous les cas. Je sais que cer-
tains chirurgiens européens ne
le font pas et semblent n'avoir
aucun problème. Je suis revenu
d'un congrès où les orateurs
disaient que cela n'avait pas
d'importance, alors j'ai arrêté
de resurfacer dans quelques
cas. Puis j'ai réalisé que ces
mêmes patients se plaignaient
de douleurs antérieures. Je
peux clairement reconnaitre
certains de ces patients quand
ils reviennent en consultation:
"Ah, c'est celui chez lequel je
n'ai pas fait de resurfaçage, et
il n'a pas l'air content…". C'est
pourquoi maintenant, je resur-
face toujours la rotule. Mais
le dessin de la trochlée joue
aussi un rôle et il y a quelques
modèles qui fonctionnent très
bien, comme le LCS, qui avait
une trochlée très bien dessinée.
Quoi qu'il en soit, nos patients
indiens sont assis en tailleur et
il y a beaucoup de contraintes
sur la rotule, contrairement
aux pays occidentaux où les
gens sont assis sur des chaises
et sollicitent moins leur articu-
lation fémoro-patellaire. Assis
à 90° ou assis à 135° cela fait
une grande différence pour la
rotule.
: Utilisez-vous la naviga-
tion?
A.M. :
J'ai commencé à utiliser
la navigation en 2005 et je l'uti-
lise depuis dans presque tous
les cas. En fait, la raison pour
laquelle j'ai commencé l’utili-
ser était que je voulais prouver
que je n'en avais pas besoin.
J'ai donc monté une étude ran-
domisée en double aveugle où
nous avons utilisé la chirur-
gie conventionnelle pour un
groupe de patients et la navi-
gation pour un autre groupe de
patients. Mais dans le groupe de
non-navigation, nous avons fait
le mieux possible. C’est à dire
que nous avons repéré le centre
de la tête fémorale et le milieu
de la cheville en fluoroscopie
pendant le temps de l’induc-
tion anesthésique. Mon objec-
tif était de rendre la chirurgie
conventionnelle meilleure que
la navigation. J'espérais qu'avec
ces petites choses, comme
mesurer l'angle de correction
du valgus individuellement