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que peu d’effet. Pour Elias
et al.
[10] un posi-
tionnement trop proximal du tunnel fémoral
peut conduire à une hyperpression respon-
sable d’une dégradation arthrosique du com-
partiment fémoro-patellaire médial, à une
rupture ou à une inefficacité du transplant
donc à un échec.
Une position haute du tunnel pourrait aug-
menter la tension du transplant au cours des
60 premiers degrés de flexion, aboutissant à
une augmentation de la pression fémoro-
patellaire médiale et donc aux risques de
lésions chondrales à long terme.
Une position haute et en avant du tunnel
augmenterait la tension du transplant à par-
tir de 90° de flexion, ce qui peut aboutir à des
douleurs en fin de flexion avec une récupéra-
tion des amplitudes en flexion plus difficile à
obtenir. A l’inverse une position distale du
tunnel diminuerait la tension du transplant
au cours de la flexion ce qui peut aboutir à
une inefficacité de la greffe.
Dans notre expérience, le positionnement
optimal du tunnel fémoral (correspondant
aux critères de normalités établis) paraît dif-
ficile à obtenir et peu reproductible. En effet,
il est parfois difficile de palper correctement
le tubercule du grand adducteur, de même
que le centre de l’épicondyle.
En analysant nos tunnels avec la méthode
des carrés et celle de Schöttle, seulement
62 % des tunnels sont en bonne position.
L’analyse à l’IRM montre jusqu’à 55 % de
tunnels mal-positionnés et permet peut-être
une analyse plus précise. Les erreurs de posi-
tionnement les plus fréquemment retrouvées
sont une situation proximale et/ou antérieu-
re. Nous n’avons pas mis en évidence de mal-
positionnement distal ou postérieur.
Des critères de normalité ont été établis. On
peut chercher à s’y référer, cependant l’ana-
lyse reste difficile dans la mesure où la tro-
chlée et la rotule sont dysplasiques.
Une radiographie standard de profil du
genou de bonne qualité permet d’apprécier le
positionnement du tunnel fémoral. La réali-
sation d’une IRM permet de connaître préci-
sément la direction du tunnel, son diamètre
et sa position en hauteur par rapport à l’in-
terligne articulaire. Cependant nous n’avons
pas pu analyser correctement les tunnels
rotuliens par l’IRM.
Fiabilité des notions d’isométrie et
de position optimale des tunnels
osseux
Les notions d’isométrie et de positionnement
optimal du tunnel fémoral sont discutables.
Ces données dépendent de la morphologie de
la trochlée et de la hauteur rotulienne. En
cas de dysplasie de trochlée et/ou de trans-
fert de la tubérosité tibiale associé, elles
paraissent très difficiles à définir.
CONCLUSION
Cette étude préliminaire montre les difficul-
tés à positionner de manière anatomique le
tunnel fémoral. Nous recommandons de réa-
liser un cliché de profil peropératoire après
la mise en place d’une broche simulant le
tunnel fémoral et de tester le comportement
isométrique du futur transplant à l’aide d’un
simple fil avant la réalisation du tunnel
fémoral. Le développement d’une instrumen-
tation ancillaire pourrait aider le chirurgien
dans l’avenir. Cependant, les défauts de posi-
tionnements retrouvés dans notre série ne
semblent pas corrélés à un résultat clinique
défavorable à court terme.
RECONSTRUCTION DU LIGAMENT FÉMORO-PATELLAIRE MÉDIAL DANS LES LUXATIONS…
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