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34 // MAITRISE ORTHOPEDIQUE
Y A-T-IL UNE PLACE POUR LA RECONSTRUCTION
DU MPFL SUR PROTHESE TOTALE DU GENOU ?
R. CANETTI1, G DEMEY, S. LUSTIG1, E. SERVIEN1
1 Hôpital Lyon Croix-Rousse, 3 Grande rue de la Croix Rousse, 69004 Lyon. France
Introduction
L’instabilité fémoro-patel-
laire (IFP) est une des causes
d’échec après prothèse totale
de genou (PTG)[1][2] . Elle peut
être responsable de la plupart
des complications patellaires
comme les douleurs anté-
rieures, l’usure anormale ou le
descellement de la pièce rotu-
lienne, et pouvant aller jusqu’à
la luxation de rotule[3].
L’instabilité de rotule n’est pas
exclusivement due à des erreurs
techniques fémoro-patellaires,
mais résulte aussi d’une erreur
d’équilibrage, notamment
dans le plan axial avec un
défaut de rotation. Toute les
interventions augmentant la
tension de l’aileron externe,
diminuant celle de l’aileron
interne ou augmentant l’angle
Q modifient la balance rotu-
lienne et entrainent cette ins-
tabilité. Les causes techniques
d’IFP peuvent être rangées en
4 grandes catégories[4] :
1) mauvaise position des
implants, notamment dans le
notamment dans le plan axial
(rotation), dans le plan fron-
tal (alignement du membre en
valgus) ou dans le plan sagittal
(augmentation ou diminution
de l’espace antérieur)[5];
2) le design inapproprié de la
trochlée prothétique [6] ;
3) une préparation patellaire
erronée ou non réalisée[7] ;
4) un mauvais équilibrage des
tissus mous péri-rotuliens[8].
Ainsi, la prévention de l’IFP
passe par l’utilisation d’im-
plants adaptés et le respect de
grands principes reconnus en
arthroplastie de genou[4] :
- un axe du membre respecté,
en évitant le valgus[9],
- un composant fémoral en
rotation neutre ou en rota-
tion externe (éviter la rotation
interne) et latéralisé au maxi-
mum (sans débord) pour cen-
trer l’espace patello-trochléen,
- un implant tibial centré sur
le 1/3 médial de la TTA
- une coupe rotulienne paral-
lèle la surface rotulienne anté-
rieure avec un implant placé
médialement sur la surface de
coupe pour obtenir une épais-
seur rotulienne prothétique
identique à l’épaisseur rotu-
lienne native;
- un espace fémoro-patellaire
de taille identique au genou
natif, équilibré par la taille et
l’antériorisation de l’implant
fémoral, et par l’épaisseur rotu-
lienne, ayant pour but une res-
tauration de l’offset antérieur.
- une voie d’abord réalisé en
fonction de la déformation:
l’arthrotomie interne iso-
lée, sans section de l’aileron
externe, sur les déformations
en genu valgum peut entrainer
un déséquilibre de tension des
ailerons rotuliens.
Par ailleurs, Frank et al.[10] ont
montré qu’une bascule rotu-
lienne préopératoire était un
facteur favorisant de resur-
façage rotulien secondaire,
notamment pour bascule rotu-
lienne persistante.
Ces règles doivent conduire à
une course rotulienne stable et
centrée en peropératoire.
Diagnostic
Les symptômes très variés de
l’instabilité fémoro-patellaire
doivent amener le chirurgien
à rechercher une instabilité
objective. Les patients peuvent
se plaindre de simples dou-
leurs antérieures péri-patel-
laires, mais aussi présenter une
raideur en flexion occasionnée
par la luxation patellaire per-
manente.
Ces anomalies de position-
nement et de stabilité de l’ar-
ticulation fémoro-patellaire
sont mises en évidence par un
examen clinique ciblé. Tout
d’abord l’alignement global du
membre, en valgus. La course
rotulienne en flexion-exten-
sion active et passive ainsi que
la mobilité rotulienne peuvent
orienter sur une instabilité sta-
tique ou dynamique. Enfin, la
rotation externe du pied peut
témoigner d’un excès de rota-
tion interne de l’implant tibial.
Ces signes cliniques orientent
l’examen radiologique pour
commencer tout d’abord par
des clichés simple (face, profil
et vue axial de rotule à 45° de
flexion). Le diagnostic est posi-
tif lorsque la rotule est partiel-
lement ou totalement luxée.
On peut aussi éventuellement
trouver un diagnostic diffé-
rentiel (descellement rotulien,
fracture de rotule, rupture de
l’appareil extenseur…).
Outre le diagnostic positif, le
diagnostic étiologique passe
par des radiographies simples,
pour évaluer le positionnement
médio-latéral et la taille des
implants ainsi que l’alignement
du membre. Elles peuvent
aussi faire évoquer un trouble
de rotation, sans l’affirmer.
Le scanner bilatéral est indis-
pensable pour mettre en évi-
dence de manière formelle
des troubles de rotation de
l’implant fémoral et/ou tibial.
Les rotations peuvent être
mesurées de plusieurs façon,
soit directement selon l’axe
bi-épicondylien pour le fémur
et selon le positionnement de
la tubérosité tibiale antérieure
(TTA) pour le tibia ; soit en
fonction de l’axe global du
segment osseux (col du fémur,
axe bi-malléolaire). La rotation
interne cumulée des deux com-
posants est directement corré-
lée au degré d’instabilité fémo-
ro-patellaire (de 1 à 4° de R.I
cumulée la course rotulienne
est imparfaite et la rotule bas-
culée, de 4 à 8° la rotule se
subluxe et au-delà de 8° la
rotule est luxée précocement
avec risque un descellement
rotulien[11]).
Enfin, la scintigraphie osseuse
peut mettre en évidence un
conflit fémoro-patellaire de la
facette externe rotulienne avec
le composant fémoral, en lien
avec une bascule rotulienne.
A l’heure actuelle, nous réa-
lisons le plus souvent des
examens couplés comme le
SPECT-CT, ou Tomoscan,
permettant une scintigraphie
en coupe couplée à un scanner.
Indications
L’instabilité fémoro-patellaire
découle le plus souvent d’une
anomalie structurale et rend les
mesures non-chirurgicales peu
efficaces (attelle, renforcement
du vaste médial).
Les structures péri-patellaires
médiales ont une fonction sta-
bilisatrice de rotule, notam-
ment le ligament patellofemo-
ral médial (MPFL) qui compte
pour 50 à 60%des forces de sta-
bilisation médiales au moment
de l’engagement de la rotule
dans la gorge trochléenne lors
de la flexion[12]. Ce dernier est
inévitablement sectionné dans
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